病历书写

病历书写

一、正确认识病历书写的重要性。

首先讲我们为什么要写好病历?书写病历有什么作用,或者说对我们有什么好处?怎样正确认识病历书写的重要性。

1 要从以下几个方面来说:病历解决医疗纠纷的重要法律依据。大家都知道,目前的医疗环境,对我们现在的医生们来说是很不利的,如履薄冰。动不动就有可能受到投诉,只要在医院死了人,就有可能要在医院闹纠纷。当医生是越当越怕,今年上半年我们医院就发生了几十起纠纷。只要发生纠纷或者是打官司,病历就是至关重要的,有时病历还未来得及写就要就要封病历了。所以讲病历就是解决医疗纠纷的重要法律依据。处理医疗事故的一些法律如《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》对这方面都有相应的规定。《医疗事故处理条例》上讲要准确认定医疗事故是否存在,医疗机构和医务人员是否有过失,主要依据是医疗过程中的病历资料。我们讲“打官司”主要就是“打证据”,“病历是我们医生的辩护词”。你的辩护词写得好不好就看你的病历是否写得滴水不漏。

2、书写病历是提高我们临床医师业务能力、业务水平的重要途径。书写病历的过程,是一个医学理论联系实际的过程,也是一个综合分析思考的过程,可以培养临床医师逻辑思维能力。通过对临床工作的经验进行总结,也可以提高业务能力。经验越来越丰富,我们的业务水平也就越来越高。

3、病历书写也是考核我们实际工作能力的客观标准之一。进职称不管是主治医师或者是主任医师都是要求我们提供病历。病历写得好不好,对病情分析得深不深入,工作做仔不仔细,诊断、治疗效果满意不满意等都可以在我们的病历中得到体现。可以从中看出你的医疗水平怎么样。也可以反映你的实际工作能力怎么样。

4、对医院来说,病案质量也是衡量医院医疗水平和医疗质量客观标准。医院可以开展什么样的手术,抢救危重病人的水平怎么样等等,可以从病历中得到体现。每年对医院进行医疗方面的各种检查,病历都是必查的,而且是占很重的份额。而且马上我们医院就要面临“二甲”复审,病历就是其中的重点检查项目之一。特别是对死亡病历和危重病历的检查。

5、病历在其他方面的作用:

意外伤害类事件鉴定 、伤残鉴定 、劳动能力的鉴定

司法鉴定、 保险理赔、公民民事行为能力判断,有不的精神病,是否要承担民事责任、科研方面等等。

上面讲了那么多,在这强调一下:书写病历,对我们最重要的一是为了医疗安全,二是提高我们的业务水平。所以我们认清其重要性,要端正态度,要想到是在为我们自己写病历,所以要认认真真地把病历书写好。我们质控科下去查病历,不要认为是“鬼子进村”,专找你们医生的茬,我们也是处于同一个目的,把病历写好,当然我们查病历也不会真对那个人,也希望大家以后多多理解、多多支持。

二、如何进行病历书写及注意事项

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