家庭情况调查表+贫困证明范文

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附件1:

高等学校学生及家庭情况调查表

学校:院(系):专业:年级:

学生本人基本情况姓名性别

出生年

民族

身份证

号码

政治面

入学前

户口

□城镇□农村家庭人

口数

毕业

学校

个人

特长

孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否

家庭通讯信息详细通讯地址

邮政编码联系电话(区号)-

家庭成员情况姓名年龄

与学生

关系

工作(学习)单位职业年收入(元)

健康状

影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况

。家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。其他情况:。

签章学生

本人

学生

家长

或监

护人

学生家庭

所在地乡

镇或街道

民政部门

经办人签字:

单位名称:

(加盖公章)

年月日

民政部门信息详细通讯地址

邮政编码联系电话(区号)-

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