蛋白尿 诊疗指南

蛋白尿 诊疗指南

【概述】

蛋白尿的定义是尿蛋白排泄量>150mg/24h。无症状蛋白尿是在无症状的人群中检测到 蛋白尿,可能是原发或继发性肾脏病的最初表现,也可能是暂时性的或非进展性的尿检异常。 无症状蛋白尿多在体检时发现,健康人群普查时,蛋白尿的检出率在 0.4%~4.9%。根据 蛋白尿的临床特征可分为间断性或持续性、直立性或非直立性、肾病性或非肾病性、孤立性 或蛋白尿伴血尿等。无症状蛋白尿患者的预后差异大,一般功能性、一过性的大多预后良好, 进展至肾功能不全的少见;持续性、进展性蛋白尿可发展至终末期肾衰。因此,应对无症状 蛋白尿患者仔细检查蛋白尿原因,进行长期跟踪随访,掌握肾活检时机,制订合理有效的治 疗方案,评估预后。

【临床表现】

1、 孤立性蛋白尿 包括一些不同的临床疾病,可进一步分为“良性型”(包括功能性、 特发性一过性、特发性间断性和直立性)和“持续型”(包括不同种类的肾脏疾病)。

(1) 良性孤立性蛋白尿:这是在发热、剧烈运动、遇寒、精神压力和怀孕时常发生的 蛋白尿类型,在一些急性疾病如充血性心衰时也可出现蛋白尿而无肾实质病变,故认为是功 能性的。蛋白尿是由于肾血流动力学改变造成的。发热增加了肾小球对血浆蛋白的滤过率, 一般在症状控制数天后蛋白尿就消失,与进展性肾病无关。运动后蛋白尿是由于肾小球通透 性增加和肾小管重吸收降低所致。

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(2) 特发性一过性蛋白尿:此型蛋白尿多见于儿童、青春期和年轻成人,是最常见的 良性孤立性蛋白尿。病人无症状,蛋白尿往往在常规筛查、体检时发现。尿沉渣检查无明显 异常,复查时蛋白尿消失,可能是生理性的肾血流动力学改变所致。对于此型患者需重复进 行尿蛋白检测,以确定是一过性、间断性还是持续型的蛋白尿。

(3) 特发性间断性蛋白尿:此种类型的蛋白尿约 50%与体位有关。大部分患者年 龄小于 30 岁,肾功能正常、血压正常。肾活检发现,约 40%为正常或轻微病变;60%存在

不同程度的肾小球病变;可见这一类型包括了一组不同类型的病人。

(4) 体位性(直立性)蛋白尿:指在直立位或腰部前凸时出现的蛋白尿,卧位后即消 失。通常见于儿童和青春期,其发生率各家报道不一,多数认为在青少年的发生率约为 2%~ 10%。诊断本型蛋白尿应具备下列条件:①无肾脏病病史及临床表现;②无其他与肾脏病有 关的全身性疾病;③无高血压;④无尿沉渣异常;⑤肾功能正常;⑥血生化及血清学检查正 常;⑦尿路 X 线检查正常;⑧24 小时尿蛋白定量一般小于 1g,偶可达 2g~3g,但卧位 12 小时尿蛋白总量应小于 75mg。体位性蛋白尿的发生机制尚不完全了解,可能是血流动力学 和神经内分泌素调节改变,导致滤过分数增加、肾小球毛细血管通透性增加而产生蛋白尿。 10~20 年的随访资料发现,67.4%~83%的患者蛋白尿消失,肾功能、血压均正常,无进 展性肾病的迹象。但部分在肾活检中存在肾实质病变的患者,随访中发现有病情进展者。故 对体位性蛋白尿病人,在确切原因尚未确定之前,需长期随访。

(5) 持续性孤立性蛋白尿:此型蛋白尿最具临床意义。蛋白尿在平卧位或直立位、 晨尿或随机尿都能测得。多见于青年男性。持续性蛋白尿几乎肯定是肾实质疾病。肾活检显 示各种不同的结果,在约 40%正常或轻微的肾脏病理改变患者中,很少发展为进展性肾病。 而高达 60%的持续性蛋白尿患者肾活检显示明显的肾小球系膜细胞/系膜基质增生、节段性 肾小球硬化和肾间质纤维化等病变,大部分患者将进展至严重的肾脏病。故必须对此型患者 注意观察、严密随访。

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