腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版

住院病区:针灸科 床号:207-1 住院号:14563

首次病程记录

2010年11月3日 16:00

病例特点:

1、郑兴荣,女,44岁,工人。

2、主诉:腰痛三月,加重伴左下肢痛1周。

3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛,久坐劳累及阴雨天症状加重,休息后稍缓解。病程中无发热,无尿频、尿急、尿痛等症。1周前弯腰劳作后感上症明显加重,伴左大腿前缘疼痛,咳嗽、打喷嚏时痛甚,夜间痛甚,影响睡眠。今来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

病后精神、睡眠差,饮食、二便正常;体重及体力无改变。

4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年,否认“肝炎”、“结核”病史,无手术、外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史。

5、体格检查: T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP110/70mmHg

神志清楚,精神差,形体适中,痛苦面容,跛行步态,查体合作。舌淡苔薄白脉沉涩。头颅五官无畸形,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。腰椎生理曲度略直,腰肌紧张,L3-S1棘间及棘旁压叩痛(+),无下肢放射痛,挺腹试验(+),直腿抬高试验左70°(+)、右(-),咳嗽征(+),屈颈试验(+),“4”字征(-)。生理反射正常存在,病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示:L3-4椎间盘轻度突出(左旁中央型)、L4-5椎间盘膨出。

拟诊讨论:

1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院,中医属“腰痛病”范畴。中年女患,长期劳作,劳累后腰府失护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,经脉不1

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