病例示范2

住院病历规范很多,请批评改正

古蔺县太平镇卫生院

入院病历

姓名周少萱 性别 男 年龄 83岁 民族 汉 籍贯 四川古蔺 婚姻 丧 入院日期 2008 年 12 月 13日 本地通讯地址太平镇 敬老院 病史陈述人 患者本人 可靠程度 可靠

入院记录

主诉:咳嗽、咳痰伴腹胀3天

现病史:患者于入院前3天因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色泡沫痰,咳嗽以晨起为甚,无咯血呕血,无畏寒发热,无夜间盗汗,无头昏头痛,无鼻塞流涕,无胸闷气促,无心慌气紧及呼吸困难,伴腹胀,无腹痛腹泻,无肛门停止排气排便。当时在当地诊所予以抗炎对症(具体不详)治疗后好转,此后常年发作,均以受凉为诱因。入院前3天,患者受凉后再次出现上述症状,自行口服抗炎药治疗后未见好转,遂来我院就诊,门诊收入住院,入院来患者精神食欲可,二便正常。

既往史:平素体健,慢支炎、肺气肿病史10年,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,无药物食物过敏史,无高血压糖尿病史,无手术外伤及输血史,预防接种史不详,余各系统均无重要病史回顾。

个人史:生于原籍,农民,未到过疫区及牧区,无放射、毒物接触史,无烟酒及其他不良嗜好,已婚,丧偶,子女均健康,家族中无遗传病史。

体格检查

T 36.9 ℃ P 82 次/分 R 21 次/分 BP 126 / 74 mmHg 发育正常,营养中等,步入病房,神情语晰,表情自然,检查合记录日期 2008 年 12 月 13 日 家庭详细地址古蔺县太平镇

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