安全事故记录表 accident report

事故报告 Accident Report 事故日期/时间 Date/Time: 姓名 name 性别 gender 年龄 age 工号 No. work 部门 Dept. 医院诊断结果 Diagnosis from hospital 报告人 Reporter (班长/值班经理/主管) 1. 发生了什么?事故发 生当时涉及到哪些人? What has happened? What were people involved doing at the time of the accident? 目击者一 1st Witness 目击者二 2nd Witness 报告日期/时间 Report time 以上须说明发生事故前后当事人及周围卷入事故的所有人当时的行为及对应时间Describe activities about the party and other people involved in this accident 2. 对伤者直接采取的措 施 Direct actions taken to the injured people 责任人 Responsible 完成时间 Planned date 以上须说明是否实施急救(急救时间救护人),是否送医院(到医院时间、哪家医院)Describe the first-aid or medical treatment process in hospital 3. 对机器直接采取的措 施 Direct actions taken to the machine 责任人Responsible 完成时间Planned date 以上由班长/现管/主管填写,须说明发生事故后对涉及设备采取的所有行动Describe activities taken for involved machines after accident 潜在危险near miss ( ) 急救first-aid ( ) 医疗处理medical treat ( ) 责任人Responsible 工作受限work limited ( ) 损工事故lost time ( ) 死亡fatality ( ) 受伤类型Injured type: 烧伤Burn, 割伤Shear, 碾伤Crush, 卷入Entangle, 冲撞Impact, 滑倒Slip, 绊倒trip, 摔落fall, 擦伤 Scratch, 其他Other(画钩选择) 完成时间Planned date 班组 shift 入职日期 accession

事故发生区域 Accident area

涉及设备 Relevant machine

4. 事故分类 classification of accident

以上1~4部分必须在事故发生后24小时内由各相关负责人填写完毕提交给EHS专员 Above must be filled in 24 hours after accident occurred, and deliver it to EHS 参与分析人 participation 5. 事故根源 Root causes of the accident

责任人 Responsible 6. 纠正预防措施 Corrective & preventive action plan 计划完成日期 Planned date 实际完成日期Actual date

责任人 Responsible 7. 验证 Verification 计划完成日期 Planned date 实际完成日期 date Actual

8. 此根本原因对其它岗 位有无影响?Are other positions effected, too? 部门主管 Supervisor EHS EHS 部门经理 Dept. Manager

责任人Responsible 时间 Date 公司负责人 Co. representative

事故报告 Accident Report

事故日期/时间 Date/Time:

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