2010恶性胸腔积液的控制_英国胸科协会胸膜疾病指南_2010_解读

557 述评

恶性胸腔积液的控制:英国胸科协会

胸膜疾病指南(2010)解读

宋 宁1,张卫国2

(1.河北医科大学第二医院呼吸内科,河北石家庄050000;2.河北医科大学临床荟萃编辑部,河北石家庄050017)

关键词:胸腔积液,恶性;治疗;英国;指南中图分类号:R561.3文献标识码:A

文章编号:1004 583X(2011)07 0557 07

绝大多数恶性胸腔积液是有症状的。(C) 大量胸腔积液往往因恶性肿瘤所致。(C)

绝大多数恶性胸腔积液患者有症状,25%的患者不具有任何症状,通过体检偶然发现或X线胸片检查时发现而确诊。呼吸困难是最常见的症状,与胸壁顺应性下降、同侧膈肌运动受抑、纵隔移位以及肺容积下降有关。胸痛相对少见,通常与恶性肿瘤细胞壁层胸膜种植转移、肋骨和其他肋间结构转移有关。全身症状包括体质量减轻、乏力、食欲不振。

在本指南中大量胸腔积液是指在X线胸片上表现为累及半个胸腔的半透明或不透明密度增高影,大量胸腔积液常常无症状,且通常为恶性胸腔积液。指南中提到的对恶性胸腔积液的研究通常基于对单侧胸腔积液的研究。2 治疗手段

恶性胸腔积液治疗手段的选择由多个因素决定:包括症状、行为状态、原发肿瘤的类型及其对全身治疗的敏感性、排空胸水后肺复张的程度等。虽然小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌通常对化疗敏感,这些肿瘤合并恶性胸腔积液的局部治疗也很重要。恶性胸腔积液的局部引流及引流后的胸膜固定术通常可预防积液复发。局部治疗包括临床观察、治疗性胸腔穿刺引流术、置入肋间引流管引流术和胸腔内灌注硬化剂、胸腔镜和胸膜固定术、胸腔内置入留置导管。2.1 临床观察

推荐用于无症状且肿瘤类型已知的患者。(C)

对有症状的恶性胸腔积液需呼吸内科团队或呼吸专业多学科团队讨论决策是否进行临床观察。( )

绝大多数无症状的恶性胸腔积液患者随着病情进展将出现症状并需要进一步治疗。没有证据表明反复胸腔穿刺引流会影响胸膜固定术的疗效,但反胸腔积液中和(或)壁层胸膜发现肿瘤细胞是肿

瘤播散的征象,表明疾病进展和预后险恶。一旦确诊为恶性胸腔积液,患者的平均生存期约为3~12个月。患者的生存期与基础疾病有关,肺癌合并胸腔积液生存期相对较短,卵巢癌合并胸腔积液生存期相对较长,来源不明的恶性胸腔积液生存期居中。既往有研究认为乳腺癌合并胸腔积液生存期为5~6个月,而最近的研究提示其生存期最长达15个月,1994年发表的一项研究认为乳腺癌合并胸腔积液的中位生存期为11个月。

迄今,肺癌仍然是男性恶性胸腔积液最常见的原因,乳腺癌仍然是女性恶性胸腔积液最常见的原因。肺癌和乳腺癌占所有恶性胸腔积液原发基础病因的50%~65%。淋巴瘤、泌尿生殖系统肿瘤和消化系统肿瘤占25%,原发病因不明的恶性胸腔积液占7%~15%。鲜有研究统计胸膜间皮瘤相关性恶性胸腔积液所占比例:1975年、1985年、1987年有报道分别为0.37%(1/271)、0.64%(3/472)、3.72%(22/592),缺乏近期的研究数据。

有人尝试根据恶性胸腔积液的临床特征预测患者的生存期,但迄今尚未发现某些临床特征与生存期之间存在相关性。最近的一项系统性综述(n=433),评价了胸腔积液pH值在预测生存期方面的价值,结论为:胸腔积液pH值减低用于预测患者生存期缩短(<3个月)不可靠。对恶性胸膜间皮瘤,一项研究表明pH值增加和生存期延长有关。Burrows等的研究表明仅行为状态(performancestatus)评分与病死率明显相关,Karnofsky评分<30,平均生存期约为1.1个月,Karnofsky评分>70,平均生存期约为13.2个月。1

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