病例模板

一般内容:

主诉

现病史:围绕主诉描述,(例如:疼痛:部位,开始时间,有无放射,起始部位,有无加重,有无寒热,呕吐等伴随症状。有无诱因,有无缓解因素)。

既往史:

个人史:

婚育史:

家族史:

中医望闻切诊:

望神:神识是否清楚,精神状况,面容

望色:面色稍红(苍白)

望形:发育正常,营养中等,形态适中偏胖(瘦)。

望态:(自)被动体位,蜷卧于床。

声息:语声重浊,语言清晰,气促而不喘,无咳嗽,无太息,呕吐,腹鸣之声,伴有呻吟声。

气味:无异常气味可闻及。

舌象;舌体大小适中,无齿痕,活动自如,舌质红,无瘀点,苔薄白(黄腻),舌底脉络色红,未见迂曲。

脉象:六脉弦滑略数,右寸稍沉涩(滑)

体格检查

生命体征:

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