病历质控总结

病历质控总结(6月到8月)

1. 病历书写上存在涂改比较多,刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。

2. 护士质控应该由一个护士质控签字。

3. 护士的签字应该是首位签字,理记录与医嘱不相符合。

4. 产科病历存在问题:1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通:第

四.风险及防范措施与预后没写好。

5. 部分病历辅助检查与病名不想符合。

上面的东西太简单,刘靖做得较好,要简要说那几个方面。病历涂改较多,你要把设计表格,把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计,处方再从项目、字迹、内容是否正确,病名是否准确,是否是书面语言,用药是否合理,有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表,后面有各项质控检查的详细记录,发现每一个问题都应有记录,人家才得服。

其他医生的存在的问题要一一改清楚,护士质控存在的问题,是那几份病历,引述内容。后面的也一样。开会时才好说 ,下次人家

才好改正。

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