麻醉科疑难危重病例讨论书写规范

麻醉科疑难危重病例讨论

书写规范

(依照安徽省《病历书写规范》,安徽省《临床麻醉管理规范与技术常规》制定)

一、 讨论相关情况:讨论时间地点,参与人员与专业技术职务

二、 病人基本信息:科室,床号,住院号等

三、 入院诊断

四、 病情简介:简要病史,主要辅助检查,诊断,手术方式等

五、 讨论记录:

1、汇报病史:①简要病史,住院治疗经过,术前准备

情况,体格检查,主要辅助检查

②诊断,合并症,手术方式

③麻醉诊断:ASA分级,心功能分级

④治疗:即麻醉方案,包括麻醉方法,监测项目,输液输血,术后转归等

⑤麻醉中需要注意事项和需要讨论解决的问题,并发症处理方案,需要协助内容

2、参与讨论人员发言记录

3、总结意见记录:包括麻醉方式,主要监测项目,合并症处理,需要注意的问题,需要参与协助会诊科室的沟通

六、记录人、主持人签名

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