内科住院病历模板

内科住院病历模板

年龄:[ 岁] 住址:

婚姻:[ ] 供史者:

出生地址: 入院日期: 年 月 日 时 分

民族: 病史采集日期: 年 月 日 时 分

主 诉:肝硬化10余年,伴腹胀、下肢浮肿2年余,再发加重1周

现病史:患者自诉:长期饮酒20余年,于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转,之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿,仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水,经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作,多次到我院住院治疗,且出现呕血及便血,诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重,小便明显减少,日约600ml,在外自服“利尿药(不详)”后无好转,为求进一步治疗,今日到我科就诊,急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。

既往史:无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏,预防接种史不详。

个人史:出生于个旧,近期未到过疫期,嗜酒,日饮酒达半斤以上,无重大精神创伤史,余无特殊病史。

月经、婚姻、生育史:25岁结婚,生育1子1女,均健康。

家族史:否认家族遗性传病史。 体 格 检 查

查体:T:.4℃;P:87次/分;R:20次/分;BP120/80mmHg

一般状况 发育:正常 营养:不良 面容:急性痛苦病容 喘息貌: 无 其他:无

体位:平卧位 其他(无) 步态:步入病房

神志:清楚 配合检查:查体合作

皮肤粘膜 色泽:正常 皮疹:无

皮下出血:无

毛发分布:无

温度与湿度:正常 弹性:正常

水肿:无

肝掌:无 蜘蛛痣:无

其他:无

淋巴结 全身淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大 头部 头颅大小: 正常 无畸形

压痛: 无 包块: 无 凹陷: 无 其他: 无

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