妇科门诊病历书写范文

妇科门诊病历书写范文

姓名:罗珊 性别:女 出生日期:1975年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现

时间:2009年11月25日

主诉:停经38天

现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+)

既往史:体健

月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16

婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕

家族史:无特殊

体健:外阴:已婚式

阴道:畅,分泌物量中,乳白

宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体:前位,质中,举痛(-)

双附件未及

初步诊断:早孕 处理:B超(孕80天左右)

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp:09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊(+) PE:外阴:(-)

阴道:畅,分泌物量少,略黄

宫颈:轻糜,宫壁粗糙,肥大

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