国际动脉粥样硬化协会关于血脂异常管理的推荐要点

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国际动脉粥样硬化协会关于血脂异常管理的推荐要点

赵水平

2013年8月国际动脉粥样硬化协会(IAS)在其官访网站(www.athero.org)上发布了一项全球性的血脂异常管理指南。来自世界各地的15位专家参与撰写该建议。所列出的推荐要点,由专家组整理分析现有文献报道的相关数据后提出,并经IAS执委会反复讨论后共同认定。现将指南中的关键内容摘要介绍。

动脉粥样硬化在很大程度上是生活方式问题所致。高血浆胆固醇患者罹患冠心病的风险增加;相反,血浆胆固醇水平低者,其冠心病发病风险较低。与此相符,随机对照临床试验(RCT)的结果也证实,降低血浆胆固醇可以减少患冠心病和卒中的危险。

一、动脉粥样硬化的发病机制

一定程度的低密度脂蛋白(LDL)升高可诱发动脉粥样硬化形成,并由此而导致动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)。75%的致动脉粥样硬化性的脂蛋白为LDL,此外还包括胆固醇量较多的富含甘油三酯的脂蛋白残粒。后者在甘油三酯升高的情况下起较大作用。当LDL浸入动脉壁后,便导致动脉粥样硬化的发生与发展;仅有LDL水平升高就确能引发ASCVD。家族性高胆固醇血症(FH)便是体现LDL致动脉粥样硬化作用的最好范例。在没有任何其他危险因素的情况下,FH患者可出现无症状性动脉粥样硬化,或发展为症状性ASCVD。其他任何危险因素均无此种效应。在低LDL水平的个体,即便有吸烟、高血压、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)水平或糖尿病等其他危险因素,也不会导致早发的ASCVD。当LDL水平足以诱发动脉粥样硬化时,以上危险因素可以起到加速病变发展的作用。因此,降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)并终生维持其处于较低水平,是预防ASCVD的关键。

LDL以外的主要危险因素,包括吸烟、高血压、低HDL-C水平以及糖尿病能加剧ASCVD的病理进程。这些危险因素作用于粥样斑块形成过程中的某个阶段或多个阶段,加速斑块发展的进程或引发破裂。新发现的危险因素与ASCVD关系的具体机制尚不十分清楚,但都是一些与动脉粥样硬化或其并发症相关的因素,包括促炎和促血栓形成状态。潜在的危险因素有致动脉粥样硬化性饮食、肥胖、缺乏锻炼以及遗传倾向。高龄常被列为主要危险因素,但其本身并不导致动脉粥样硬化的发生。

二、LDL.C与非HDL—C作为主要治疗目标

DOI:10.3760/cmaj.issn.02530758.2013.10.017

作者单位:410011长沙,中南大学湘雅二医院心内科

万方数据

在临床上,为了降低ASCVD发病风险,将LDL-C干预作为首要目标。在高甘油三酯血症患者治疗中,非HDL—C(反映全部的致动脉硬化脂蛋白)也可被认定为首要目标。有专家倾向于用非HDL.C代替LDL-C作为治疗的首要目标。也有专家认为载脂蛋白(apo)B作为非HDL-C的替代指标,会受到更多关注。尽管相对于非HDL C,apoB虽有些优越性,但由于apoB检测费用较高和其他原因,现阶段还不能成为风险评估的常规应用方法,也不视为治疗的靶标。低水平HDL.C,可以作为一项主要的风险因素,并建议将其纳入整体风险评估。

三、一级预防中LDL.C(或非HDL-C)理想水平

在一级预防中,明确LDL-C的理想水平(生命中发生ASCVD风险最小的水平)和治疗目标(在特定的风险水平中所达到的一个可接受的低风险水平)非常重要。针对高危人群的一级预防,理想LDL-C<2.6mmol/L(100mr/d1)或非

HDL.C<3.4mmol/L(130

mr,/d1)。而在低危人群或缺乏其

他危险因素的个体中,则理想LDL-C水平为小于2.6—3.3

mmol/L(100~129me,/d1)或非HDL—C水平小于3.4—4.1

mmol/L(130~159mr,/d1)。

四、他汀治疗和LDL—C治疗目标值

由于缺少随机对照临床试验(RCT)的相关证据,目前对控制LDL—C目标值仍有争议。甚至有学者认为,降脂治疗中针对LDL.C的目标值应该废除,而应完全依靠风险评估。这个观点就使他汀类药物成了风险管理中最重要的因素。但是,大多数分IAS专家组都认为,仍应按照脂蛋白(LDL-c)变化率来判断治疗的有效性。所以,确定不同的动脉粥样硬化相关性胆固醇水平,是评价治疗效果的基石。毫无疑问,当心血管风险足够高时,需要采用降胆固醇治疗,而他汀类则是一线治疗药物。

五、生活方式干预是防治ASCVD的基石

生活方式干预的首要目的是降低胆固醇水平,次要目标是减少其他危险因素。IAS专家组制定了以下建议用于临床治疗:减少饱和脂肪酸的摄入,应小于总热量的7%,至少低于10%。反式脂肪酸的摄取应低于总热卡的1%(甚至更少),饮食胆固醇摄取量低于200mg/d。多吃水果,蔬菜和纤维类食品;食用含高纤维的碳水化合物(强调是全谷类)或单不饱和(或)多不饱和脂肪酸(从菜籽油和坚果中获取)取代过量饱和脂肪酸的摄取;多食富含n-3脂肪酸的鱼油;低盐高钾饮食;少吃熟成品食物、高糖饮料、甜品或烘烤食

品。建议食用植物固醇或甾烷醇(2g/d),同时多食用可溶或黏性纤维类可以进一步降低LDL-C水平。

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