医保意外伤害调查表

基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表

医保意外伤害调查表

备注:1.患者如实填写受伤经过,并写承诺书(附后)。2.医疗机构根据外伤情况填写(附首次就诊记录复印材料并盖章)。3.本表一式三份,由患者,医院医保办,社保局各存一份。

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