病历模板

学医的看一下

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

姓名 ××× 籍贯 福建 省 ×× 县(市) 性别 女性 住址 ×××

年龄 ×岁 工作单位 ×××

婚姻 ×婚 入院日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时 民族 ×族 病史采集日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时 职业 ×× 病史陈述者 本人 可靠程度:可靠

过敏史 ××× 记录日期 2010 年 01 月 05 日 17:30 时 主 诉:反复头晕10年,再发5小时

现病史:入院前10年,无明显诱因,反复感头晕,头重脚轻,持续约半小时,

自行缓解,无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、面色潮红,无呼吸困难、发热,无咯血、发绀,无胸痛,无耳鸣、眼花,无晕厥、水肿,无四肢无力,无四肢疼痛等,曾多次就诊当地医院,测血压均高于140/90mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗,血压控制尚可,波动于正常范围。入院前5小时,感头晕,头重脚轻,持续性,休息不能缓解,无视物模糊、视物旋转,无恶心、呕吐,无四肢无力、二便失禁,无意识障碍,无心悸、气促,就诊我院,门诊查血压达190/100mmHg,拟“高血压病”收住入院。自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,二便如常,体重无明显变化。

既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性

病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜

好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 月经史:14岁 28~30,50岁,既往月经周期规则,量正常。白带正常。无痛经史。

婚育史:30岁结婚,育1子,配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。 家族史:父母已故(死因具体不详)。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。

体 格 检 查

体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常,营养中5~7

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