牙科种植手术合同（2025年即刻负重服务）

甲方（患者）：_________ 身份证号：_________________ 联系方式：

_________________ 住址：_________________

乙方（医疗机构）：_________ 统一社会信用代码：_________________ 地址：_________________ 联系电话：_________________ 医疗执业许可证号：

_________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方在乙方接受“牙科种植手术（2025年即刻负重服务）”事宜，经友好协商，达成如

下协议：

第一条治疗项目与费用

1.1 甲方因_______________原因，就位于_______________（牙位）的牙齿缺失，自愿在乙方接受牙科种植手术，并选择采用“2025年即刻负重服务”技术方案。

1.2 具体治疗项目包括：

（1）植入_______________品牌、型号为_______________的种植体

_________颗；

（2）使用_______________品牌、型号为_______________的基台

_________个；

（3）制作并安装_______________材质的修复体（牙冠）_________颗，即刻负重安装临时修复体；

（4）可能需要的_______________（如骨粉、骨膜等）费用；

（5）术前必要的检查费用：_______________。

1.3 根据上述治疗项目，经双方协商一致，确定总治疗费用为人民币

_______________元（大写：_________________）。费用构成明细如下：

（1）种植体费用：人民币_______________元；

（2）基台费用：人民币_______________元；