西安市职工生育保险待遇支付申请表
西安市职工生育保险待遇支付申请表 □公务员 本人： 申报人 配偶： 医保编号 单位名称 1000538068 □企事业 本人申报时只填写本人姓名，男职工 配偶享受时，还需填写配偶姓名。 身份证号 生育保险 参保时间 就诊时间
西安凯迈企业咨询有限 责任公司 西安高新医院，三级甲 医院名称和级别 等 项目名称 产前检查： 申报金额 住院费用： 合计金额： 经办人
单 位 意 见 签字(盖章): 2011年 月 日 联系电话
住院费用明细 床位费：___ 化验费：___ 西药费：___ 特殊材料：___ 诊查费：___ 治疗费：___ 中药费：___ 特需服务：___ 护理费：___ 手术费：___ 中草药：___ 婴 儿 费：___ 检查费：___ 血 费：___ 调温费：___ 其 它:___ (注:发票上所列项目与费用明细不一致时,请将金额统一填到其它栏。)
备 注
西安市职工生育保险待遇支付申请表
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