被检科室：______________ 检查日期： 年 月 日
得分：_________分 等次： □优秀 □基本卫生 □不卫生 被检科室负责人签名：_________ 被检科室保洁员签名：_________ 检查人员签名：_____________________________________________
注：得分在90分以上的为优秀，在81-89分的为基本卫生，80分以下的为不卫生。
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