门诊根尖诱导成形术知情同意书

甲方（医疗机构）：

单位名称：____________________________________________________________________法定代表人：__________________________________________________________________地址：________________________________________________________________________联系方式：____________________________________________________________________乙方（患者）：

姓名：________________________________________________________________________身份证号码：__________________________________________________________________地址：________________________________________________________________________联系方式：____________________________________________________________________鉴于乙方需接受门诊根尖诱导成形术治疗，甲乙双方本着自愿、平等、诚信的原则，经充分沟通与说明，达成如下知情同意协议：

一、治疗目的

1.1根尖诱导成形术旨在通过修复根尖开放部位，促进根尖闭合，保留患牙功能，防止病变进一步恶化。

1.2乙方理解此治疗为复杂的微创手术，具有一定风险及不确定性。

二、治疗内容

2.1甲方将按照规范操作流程，使用专业器械和材料开展根尖诱导成形术。

2.2治疗过程中可能需要多次门诊，具体治疗方案及周期由主治医生根据实际情况确定。

三、治疗风险

3.1乙方已了解并接受治疗可能存在的风险，包括但不限于术后疼痛、肿胀、感染、牙齿折裂及治疗失败等。

3.2术中或术后可能出现不可预见的并发症，甲方将尽最大努力进行处理。

四、替代治疗方案

4.1甲方已向乙方说明根管治疗、拔牙等替代方案及其优缺点。

4.2乙方确认自愿选择根尖诱导成形术治疗。

五、术前准备

5.1乙方需如实告知病史、过敏史及现用药物情况。

5.2术前应遵守甲方的检查及准备要求。

六、术后注意事项

6.1乙方应严格按照医嘱进行口腔护理及复诊，避免剧烈咀嚼及感染。

6.2术后若出现异常症状，应及时联系甲方。

七、隐私保护

7.1甲方承诺对乙方的个人及医疗信息严格保密，依法使用。

7.2未经乙方许可，任何第三方不得擅自获取相关信息。

八、费用说明

8.1乙方已明确治疗费用构成及支付方式。

8.2因治疗方案调整产生的额外费用双方另行协商。

九、法律责任

9.1甲乙双方应严格遵守本协议内容，任何一方违反协议导致损失，应依法承担责任。