新首次病程记录模板
病历记录
姓名：张存享 住院号：39126
姓名：张存享 性别：男 年龄：55岁 入院日期：2013-5-31 为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。疼痛呈持续性，阵发性加剧。无发热、咳
嗽，给予处理，疗效不佳﹙药物不详﹚，急来我院就诊，门诊以“泌尿系结石 ”
收入院治疗。 大小便正常，体重体力无明显变化。 否认药物、食物过敏史，无手术史，无外伤史。有泌尿系结石病史多年。 般，发育正常，营养中等，形体适中，表情稍痛苦，步入病房，查体合作。全身
皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等
圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双侧甲状腺叶无肿大，胸廓对称，无畸形，
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及
病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，
左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。肠鸣音4次/分，脊柱
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