《医疗事故处理条例》的出台把护理记录纳入了患者有权复印的客观范畴。这样一来,护理记录不仅成为对患者实施全面护理过程的真实记录,在发生医疗纠纷时更是一个重要的法律依据。护理记录不仅记录着医务人员医疗活动的全过程,而且是综合评价患者从入院到出院病情的发生发展以及转归的原始记录,是患者住院期间诊疗情况的客观反映。近年来随着医院的发展建设充实了大批年轻护士

《中国老年保健医》学志21杂 00年第卷8第 6

期

护

理

加 强轻年护护士理录书记写质量控制体会的崔 小箐 作者单位：津市儿童医院 30天5 00 2 【关键词 】轻护年士理记录书护写质量制控

医疗《事故处条例理出》台把理护录纳入记了患者有 权的复印的客范观畴。这样一来，理记录不仅成为对患者实护施全面 护 理过程的真实记 …录，发生医疗 纷时纠更是一 个在 3 2质 控量制

3.12严格规范管化理 ..

禁止涂改到，实真、整、做及完 时 、 、观，确立奖惩制度，书写规范的 护理人员进行奖准客建对励，促不符规合的范时及改进。督 32 2确 保护理录书记及时写护士须必做到有问题 ..随时，记情变化随时 记，殊查检治疗 药及手用术前后随时 病记特。准确J记录时间及各种数 据括，给 剂量药法、,氧包方吸 重 要的法律依据护理记。录不仅记录着医人务员疗医活动的 过全程且，是合评价综患者从 院入到 出院病情的发生发 展而及以转归的原始 录记患者住院，期间诊疗情况的客观反是映近年来 J着随医院的发展建设充实 了批大轻年士护， 新。参加工作护 士写书护理记录存在题问 。文针本对我科年 轻士护在书写护理记时录在的问存题进行原因分析，对原 针 采因对策，取护理记录强书质量控写制。 加 .1料资与方法

流量、方式 ,生命体征，种各引流等数量及据确准间时。保持医 记护录一致性，强医护流交，要语句及 字应数查核后再加重记录，护信息时及沟通，现发一不，致时及核实，持医医如应 保护记一致录。

机随抽取参加工作年2护内士书写的护理记录 9 0份，其中出患者院病历 5份，4患院者病历 3。 按照疗《事故 住份6医

32 3提高年轻护士的业 素质务..

期定举办护理病例

质分量析会，观察病不情位到、取措施不当的病得历进行 对采讨论分析。对每位轻护年士 行强进化训培，习 《理病书历 护学

理条例》的要求及《处病历书基写规范本》的相关定对护理规 记录进行审阅、析 。分

2结.果 写规 范、》护理记书写录方法及容内》。将医院《护理记书 写中存录在的常见问题列举出来，析原因，对性 习学，化分强

针9病历在存陷缺的有5份04份，中存在书 写缺陷 1 其份 5占2%;显示动态化变护理记录 9份占 1%理记；录与 8未 7护病情不相符 8份占%;在1主观判断内容缺陷 5存11份占 正 的确内容及格式请。护专家讲课理资，护深指士导，训后培考核 习学果效。 3 24定 举行期理护记书录写质量评考奖J优 劣罚。 . .,

2%; 0护理录时记不间准确、与嘱医不符相4份占 7;%重点内容 无记录或录记不 7详占份1% 3。 3.论讨

每季度 科内考评年院，内不定考期评。 每 235三级控质..贯彻 P C D A循环，由护士长一资深护 士一轻年护士三级把关， 证护理记录时及准确。年轻士护保 3 1存在问题 3 . 1 1律法识意淡薄年 轻护士未充分认识到护理记 . .

把好书关写；深护把好质士量关资，周每全面查检不于两少 次有特殊病，变化情、用药殊、对特特殊治患疗者，日查检落 每实，士 长好把归关档院，病历不合格不归，档月质控检 出每护查，检结查果进行小结分析和反馈，断改进 书写质量。对 不 考参文献 1琪徐，秀兰，杨章杨 .士长提高对轻年护士护理记录 书写质量的护管理对 策[ I]合理用药 杂志， 0031:1J.临 2床 1,( )1 9—01 2 2.王 .敏谈我 院强加理护记录 写书管理做的法体和会[]贵阳中浅 J.

在录举证任责倒置的重中要性及护理记录的法律 证凭作。用护理录书写不记规现范象，字潦草迹、字、代签互名、如错相意随改涂等， 发生旦纠纷将影响其可信 度。一 3 1 2记录不客 .观正 .确区主分、 资料观是分必十要客的，这一点对于年轻护士来 是说一个重点及 点难护。十往 在描述往病情时将其互相混淆、少 观客数据的记录仅凭个人缺 主的观断去估计。判3 1记 3录不及时. .年轻护常士因缺乏及时致观一，念 医 院学报，学 09 ( 37)2 , 01 1:—7 7

.9 未动 观察态，时间、病、情嘱未详医核对细，录不时及，发记 未病现变情化致导少记，回顾性补记致导漏记，于治疗护理导忙

3陈勤素.新参工作护士加写护理病历存书在问题与分析讨探[]J.临医药床践 B版实， 00 1 ( )9 9 . 12,9 1 8:—9 4丁莉.加强护记理录写书量控质的制会.体津护理天[]2 1 8, J0. 0 1 ( ):1— 214 4.

致未记 导，记致时间录、病、情医嘱缺乏一致，性引起纠易纷。 13记 4不录连续护理 记在书写录过程中各班次问 .. 5 立珍胡，艳徐辉 .终末理病护全历控质对高提理病历护量质分析的[]当护士学代版，术 80( 16—1)7 J 2.0 1,0 0:. 收稿期日： 0—10—2 2 1 1

8护或理施措实施后前缺连续乏。例如患性体者温3 .℃, 8 3医嘱给予肌内射注方氨复巴妥 2比后应监测体情温况 m, l但在 护理录中无记实施结果的记录 。

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