中华人民共和国社会保障卡申领登记表
中华人民共和国社会保障卡申领登记表
中华人民共和国社会保障卡申领登记表 单位名称 单位税码 个 人 资 料 姓 性 名 别 条 码 序 号 资 料 更 正 栏
身份证号 出生日期 民 族 请在右边栏填写 以上为基本资料栏目，如有修改请在右边资料更正栏填写，如无修改请留空
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身份证复印件粘贴处 (未领取身份证的申领人提供户口簿复印件)
经 审 核 ，以 上 资 料 真 实 、准 确 、有 效 。 (单位盖章确认)
声 明 1、本 人 已 认 真 阅 读 及 充 分 理 解 本 表 全 部 说 明 ，已 认 真 核 对 、更 正 及 填 写 本 表 全 部 资 料 ， 并保证全部资料的真实、准确和有效。 2、 因 本 人 所 提 供 及 确 认 之 个 人 资 料 错 误 、 遗 漏 或 未 更 正 而 造 成 的 一 切 责 任 及 损 失 ， 均 由本人自行承担。 申领人(签名): 填表日期： 说明: 1、本表是发放中山市社会保障卡的唯一依据，申领人须认真核对已打印的个人资料，如有错漏请在资料更 正栏进行更正，并补充填写未打印的个人资料。 2、申领人认真核对、更正、填写本表全部资料后须签名确认(无民事行为能力人及限制民事行为能力人， 由其监护人签名),再由单位盖章确认。 3、如本表上没有个人相片，请到有社会保障卡相片照相服务的相馆照数码相、领取回执，粘贴在本表指定 的粘贴处。 4、申领人须提供本人的有效身份证复印件(无身份证的申领人提供户口簿复印件),复印件必须清晰，并 粘贴于本表指定的复印件粘贴处。 5、根 据 市 府 办《 关 于 收 取 社 会 保 障 卡 制 作 费 用 问 题 的 批 复 》( 中 府 办 复 [2006]306 号 )规 定 ，换 发 社 会 保 障 卡 将 收 取 制 作 费 20 元 /张 。
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