医院病房对于新入院的病人的初次基本调查

上海禾新医院 护 理 入 院 记 录 单 姓 名 病历 号码

床 号

□男 □女

出生 日期

年

月

日

入院日期： 入院诊断： T: ℃

年

月

日

时

分 通知医生时间：

时

分 科别：

主治医生： . cm 体重： kg

P:

次/分

R:

次/分

BP: 职业：

毫米汞注

身高：

文化程度：□本科及以上 □专科 □高中 □初中 □小學及以下 婚姻：□未婚 □已婚(怀孕□是 □否) □离婚 入院方式：□自行步入 主诉 过去 住院： 病史 次 病 次 史

联络电话：

沟通语言：□普通话 □上海话 □英文 □家属代诉 □其他____

□家属陪同步入

□家属抱入

□轮椅

□平车

手术： 过敏史 药物： 家族 □无 病史 嗜 好

食物： □哮喘 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □癌症

其他： □癫痫 □精神病 □其他：__________

抽烟：□无 喝酒：□无 神志：□清醒

□有 每日 □有 每日 □恍惚 □淡漠

包(支)已抽 瓶(杯)已喝 □嗜睡 □混乱

年(月) 年(月) □呆滞 □昏迷 GCS:E V_____ M _____

表情：□面容正常 护

□痛苦 □其他：__________ ) □ 伤口(部位：________ )其他：__________ .

皮肤：□完整 □潮红 □黄染 □苍白 □水肿(部位： 全身营养：□良好 □一般 □较差 □恶病质 饮食：□正常 □咀嚼困难 □吞咽困难 □鼻饲 理

□禁食

大便：□正常 □腹泻 □便秘 □失禁 □人工肛门 小便：□正常 □频尿 □少尿 □留置尿管 □失禁 □其他：__________ 感官：□听力清晰 □听力减退(□左耳□右耳□助听器) □视力正常 体 牙齿：假牙 □无 □有(□固定 □活动);松动部位： □固定式假牙 □真牙 消化系统：□正常 □腹痛 □恶心 □呕吐 □食欲减退 □黑粪(便血) □腹胀 □其他： 循环系统：□正常 □气急 检 呼吸系统：□正常 □呼吸困难 □哮喘 □咳嗽 □胸痛 □咯血 _____ □其他：_______ 神经系统：□正常 □头痛 □抽痉 疼 □偏瘫 □其他：_______ 分 部位： 性质： 频率：□持续 □间歇 □病房电器 □住院手冊说明 □紫绀 □水肿(部位：______ ) ; 心率： □正常 □异常 . □视力障碍(□左□右) □失聪(□左耳□右耳)

□失明(□左 □右 □双眼)

痛：□无 □有评分(0-10分)

环境 □病床使用 □陪客椅 □呼叫铃 □床头灯 □电话使用 □网络使用 介绍 □物资保管 □订餐 □安全通道 □保险柜 □其他：________ 18岁以下未成年人以及65岁以上老年人需家属24小时陪护 岁以下未成年人以及65岁以上老年人需家属24 □ 18岁以下未成年人以及65岁以上老年人需家属24小时陪护 特别提示： 病区内有氧气设备， □ 病区内有氧气设备，请勿在病区内使用明火 护理人员： 护理长：

时间：

病患或家属签名： 关系: 时 分

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