家庭医生式服务协议书

附件1:

民乐县社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书

甲方:民乐县社区卫生服务中心

乙方(责任医生):

电话:

社区:

甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。

团队成员:

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:

一、甲方作为服务的提供者,在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上,向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务:

乙方: 服务项目:(写序号)

成员1: 服务项目:(写序号)

成员2: 服务项目:(写序号)

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