慢病风险评估个人信息表及调查(2011试用版)
慢病风险评估调查问卷
慢病风险评估个人信息表
个人编码: 填表日期:
尊敬的先生/女士：您好！
欢迎加入《全国体检人群慢病风险评估与控制标准化建设》项目《慢病风险评估个人信息表》调查问卷。本项调查的目的是：体检医生基于《体检基础数据个人信息表》初步判断您有一定慢病风险，于是建议您结合您个人健康信息进行一次“慢病风险评估”，了解自己慢病风险等级，为干预管理您的慢病危险因素和本项目科研提供依据。
我们充分尊重您的个人信息的隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”。
填表注意事项：
1．为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，留下联系电话。 2．填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔。
3．书写工整，字迹清晰。
4．有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他____________”项的横线上
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