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枕大孔肿瘤一经确诊应尽早手术切除,解除其对延髓及上颈段颈髓的压迫,由于该区为延髓呼吸中枢及高段颈髓所在处,其两旁横突孔椎动脉进入颅内,因此手术必须谨慎,操作须轻柔细致,枕骨大孔后缘及上颈段椎板切除范围须宽畅,硬脊膜行Y形切开,延颈髓应以带线棉片覆盖保护,神经剥离子应紧贴肿瘤,细心分离,必要时可用丝线贯穿肿瘤,作牵引以便分离,颅脊型肿瘤颅内部较大,牵引要轻柔,否则可致呼吸暂停,对巨大肿瘤或位于侧前方肿瘤可先行齿状韧带切断以便于显露,肿瘤较大时可行包膜内肿瘤分块切除,待体积缩小后再逐步切除肿瘤包膜,缺损的硬脊膜可用筋膜修补。

哑铃状肿瘤可在瘤颈部切断,先切除椎管内肿瘤后再将椎管外肿物切除。

对术后病人因颅颈结合部稳定性受到破坏,搬动病人时不要使头部过度前屈,以免延髓损伤导致呼吸停止或死亡,本组曾遇到1例。为减轻水肿改善局部血液循环,术中及术后3d可用脱水药物、地塞米松及神经细胞保护剂。

参考文献

[1]　吴承远,刘玉光.:人民卫生出版社,2001.[2]　薛庆澄,.:,1991:271.[3],.].,1987,3:3.

(收稿日期　2008-11-09)

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　　【摘要】　。方法　对102例高血压脑出血患者进行开颅手术治疗。结果　手术疗效满意。其中痊愈32例,生活基本自理24例,轻残28例,重残4例,植物状态2例,死亡12例。结论血肿部位及类型、血肿量、术前意识状态、手术时机及方法、并发症的防治是影响手术疗效的主要因素。

【关键词】　高血压脑出血;手术;预后

　　高血压脑出血在脑血管疾病中约占1/3,但其病死率却居脑血管疾病的首位,本病多发生于50～60岁有高血压动脉硬化的患者。一旦发生,采用非手术疗法的病死率仍高达40%～

70%,而外科治疗目前国内外统计为3%～51%。内外科治疗

例,肺部、尿路感染1例,消化道出血1例,多器官衰竭3例。

3　讨　论

外科治疗高血压脑出血的手术适应证迄今尚无统一标准。高血压脑出血手术指征的确定需要综合考虑出血部位、出血量、病情进展和病人情况等多个因素。而且临床资料表明只要正确掌握手术适应证和手术时机,积极预防处理并发症,能提高手术成功率,降低死亡率[1]。

3.1　意识状态:术前意识障碍的程度,GCS计分的高低对

病死率的悬殊与病例选择等很多因素有关,如手术适应证的掌握、病情轻重、发病距手术时间的长短以及手术方式等。我院自2003年至2008年对102例高血压脑出血患者行手术治疗,死亡12例,疗效满意。本文现就如何提高手术成功率,降低手术死亡率及影响预后因素进行探讨。

1　临床资料

1.1　一般资料:本组102例中,男76例,女26例,年龄38～76岁。其中55岁以上86例,占84.3%。有高血压病史或

手术效果影响很大,GCS计分愈低则预后愈差。GCS<5分则病死率大于GCS5～8分以上者。如早期出现一侧或双侧瞳孔散大,光反射消失者预后更差。手术治疗高血压脑出I～Ⅱ级恢复良好者达91.3%,病死率0;Ⅲ级恢复良好55.56%,病死率

11.11%;Ⅳ～Ⅴ级病死率达78.5%,提示病情分级与预后密切

入院时血压升高100例,原因不明2例。头痛64例,呕吐82例,意识障碍GCS评分<7分86例,脑疝67例,其中一侧瞳孔散大51例,双侧瞳孔散大16例,偏瘫92例。据CT示脑出血部位幕上浅表型(皮层下、外囊)41例,幕上深部型(基底节、壳核、内囊及部分破入脑室)48例,幕下外侧型(小脑半球)11例,幕下内侧型(小脑蚓部、脑干)2例。选择出血后首次CT扫描图像按多田公式计算。幕上出血<40ml15例,40～80ml58例,>

80ml15例;幕下10～20ml9例,>20ml5例。卒中至手术时

相关[2]。本组资料术前无意识障碍16例,手术后无一例死亡。术前脑疝67例,其中一侧瞳孔散大51例,死亡7例,双侧瞳孔散大16例,死亡5例。对于术前无意识障碍的出血病人如血肿量在30ml以上或存在神经功能损害体征应积极手术治疗,且疗效满意。对于一侧瞳孔散大的早期脑疝患者更应尽早手术清除血肿、去骨瓣减压,因为对于已发生脑疝的出血患者应用内科保守治疗是很难奏效的。对于双侧瞳孔散大脑疝晚期患者手术风险大,术后死亡率高,疗效差,手术应慎重。关于手术时机我们主张应尽早手术以减轻血肿对脑组织的压迫,防止脑功能的进一步损害。

3.2　血肿部位、血肿量直接影响手术预后:有报告[3],皮

间:6h内62例,7～48h内32例,3～7d8例。

1.2　手术方式:骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术45

例;直切口小骨窗开颅血肿清除术43例;后颅凹开颅血肿清除

14例。

2　结　果

102例在术后2～6个月内评价疗效,依据GOS评定:痊愈32例,生活基本自理24例,轻残28例,重残4例,植物状态2

质下出血预后好,出血量是直接关系到预后的重要因素。无疑出血量愈大、愈迅猛,对脑组织损害愈大,病情发展愈迅速,预后愈差。幕上出血量30～50ml手术效果较好,>50ml手术,病死率明显上升。幕下出血量>15ml,病死率亦明显上升。对于幕上血肿>40ml,幕下>15ml应尽早手术,且预后优于保守治疗。但血肿大小对手术后果的影响不如血肿部位重要,对重

例,死亡12例。其中幕上浅表型死亡2例,病死率4.88%;幕上深部型死亡6例,病死率12.5%,幕下手术14例,死亡4例,病死率28.6%。死亡原因:脑疝致循环呼吸衰竭6例,再出血1