齐鲁石化中心医院

中医、康复医学科康复评定表

患者姓名＿＿＿ 性别＿＿＿ 年龄＿＿＿ 入院时间＿＿＿＿＿＿评价时间＿＿＿

联系人姓名及联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿

临床诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 障碍学诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

1.ROM评价：上肢：迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□

肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿

下肢：迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□

髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿

手功能：□级 综合手： 废手□ 辅助手□ 好手□

2.MMT评价：上肢：近端＿＿＿远端＿＿＿

下肢：近端＿＿＿远端＿＿＿

3.肌张力评价（见Ashworth）分级评定法：上肢：＿＿＿下肢：＿＿＿

4.平衡功能＿＿＿＿＿＿

度功能缺陷（75-95）□ ADL自理（100）□

6.运动协调性：正常□ 稍差□ 极差□

7.步态分析：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

8.Brunnstrom分级：上肢 □级 下肢 □级 手 □级

9.认知： 注意力：正常□ 稍差□ 极差□

记忆力：正常□ 稍差□ 极差□

理解力：正常□ 稍差□ 极差□

10.感觉： 浅感觉：正常□ 稍差□ 极差□

深感觉：正常□ 稍差□ 极差□

复合感觉：正常□ 稍差□ 极差□

11.心肺功能：正常□ 稍差□ 极差□

12.言语：失语症□ 构音障碍□

13.治疗方案： 运动疗法□ 电动起立床□ 上下肢主被动功能训练□ 蜡疗□

作业疗法□ 减重步行训练□ 偏瘫肢体综合训练□ 中频□

言语训练□ 轮椅功能训练□ 截瘫肢体综合训练□ 微波□

吞咽训练□ 手功能训练□ 神经网络康复治疗□ 针灸□

认知训练□ 关节松动术□ 高压氧治疗□ 红外线□

构音训练□ 平衡训练□ 痉挛治疗□

14.效果评价：效果明显□ 有效□ 无效□

存在问题及并发症：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

近期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

远期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

15.评价类型：初期评价□中期评价□出院前评价□

签字：康复医师＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿康复治疗师＿＿＿＿＿＿＿＿＿责任护士＿＿＿