纳雍县中医医院创伤性护理操作知情同意书
姓名： 性别： 科室： 床号： 住院号： 诊断：
根据病情，你需要做下列操作
1、 胃肠减压（上胃管）□2、导尿（上尿管）□3、静脉留置针□
4、股静脉穿刺□5、颈静脉穿刺□6、吸痰□7、洗胃□8、新生儿足跟采血□
操作过程中可能出现下列情况
□疼痛、恶心等不适
□损伤食道、胃粘膜或血管，引起出血和炎症
□损伤膀胱、尿道的粘膜或血管，引起出血和膀胱、尿道感染 □自行拔除管道，后果自负
□其他意外情况或并发症
□置管导致局部红、肿、热、痛
□损伤周围神经或动脉、血管
□疼痛、局部青紫
□突发缺氧，面色、口唇青紫等。
若病人或家属同意本次操作，请签字：
病人/家属意见：□同意□不同意（后果自负）
病人/家属签字：（右手拇指手印为凭）关系：
告知人员：
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