重庆爱尔眼科医院医院告知、交流记录单

姓名性别年龄床号：住院号

时间：2011年月日地点：四楼医生办公室

参加人员：王志全副主任医师、张恒实习医师、患者及患者家属

诊断：

今日与患者（或家属）就患者病情问题进行沟通，内容如下：

1.患者诊断明确，完善相关检查。

2.本病可选择以下治疗方案：

A 泪囊鼻腔吻合术（鼻内窥镜）。优点：损伤小，恢复快，面部不留疤痕，成功机率高。缺点：某些鼻腔疾病及泪囊萎缩不适合此手术，费用较高。

B泪囊鼻腔吻合术（外路法）。优点：费用低，适用范围广，成功机率高。缺点：损伤大，恢复慢，面部可能遗留线状疤痕，影响美观。

C激光治疗。优点：费用低，适用范围广。缺点:成功机率低，失败后治疗困难。

D药物治疗。优点：可避免手术风险。缺点：没有办法根治。

3.若行手术治疗，手术风险及并发症详见手术同意书。

4.术后治疗根据病情。

5.住院期间发生非眼科疾病，或继往疾病急性发作，需要自行到其他医院治疗。

在入院治疗、手术及术后治疗中，我们遵循科学原则，尽可能减少并发症的产生。但在医疗过程中，由于自身及疾病复杂变化，各种风险是存在的。

患者（家属）已充分理解，表示同意配合检查和治疗，选择治疗方案为。第一被告知人签字（与患者关系）：

第二被告知人签字（与患者关系）：

参加沟通的医师签字：

年月日