一、首问、首诊负责制

1、我院规定对所有病人均实行首问负责制，首次接诊的医生即首诊医师，首诊医师对病员应认真负责，负责病人的病史采集、病历书写、常规检查及检诊。

2、如果就诊病人病情危重，首诊医师应负责组织协调就地抢救，会诊及联系他科转诊等事宜，不得推诿、刁难病人。

3、对患多种疾病的急诊病人，首次接诊医师应根据此次就诊的主要疾病进行分诊，首诊医师认为不属本科病员时，应建立病历，做好有关检查和必要的处理后再请有关科室会诊。

4、边缘或跨科疾病，同时会诊医师未做处理时，应由首诊医师处理，不得推诿病人，收住院有问题时，应及时请示科主任，出面解决。

5、转诊他科时，首诊医师要待他科医师接诊，确认属该科疾病后，方能离去。

6、凡因首诊医师推诿、刁难病人，或责任心不强而给患者造成诊断治疗延误的，应按照我院管理规定严肃处理。

二、医嘱制度

1、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其他人员不得下达与执行医嘱。

2、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。 3、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。

4、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。

5、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。

6、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。

7、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h（每4小时一次）、im（肌肉注射）、iv（静脉注射）等。

8、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写XX片、XX丸、XX毫升。

9、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。

10、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。

11、医嘱不能涂改，如需更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按

时执行。

12、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。 13、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

14、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。

15、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

16、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务科、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。

三、查房制度

1、院领导查房，每周一次，按照领导分工，深入科室，检查科室业务技术建设和医疗质量情况，发现问题及时解决。职能部门应派人参加。

2、科主任或主任医师查房：一般每周1—2次，查房时各级医师，护士长和有关人员参加。解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。

3、主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检查病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转院问题。

4、住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难、待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、治疗不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和其他检查结果要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。

5、值班医师查房：要详细听取交班医师和护理情况的报告，接班后对重点病人（危重、新入院病人等）及时巡查（夜间巡查须有护士随同），发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好交班记录。

6、护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理大查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。

四、会诊制度 一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，