狂犬病病例个案调查表

县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□

1、一般情况

1.1姓名：王建忠 1.2性别：□1男□2女 1.3年龄：71 岁

1.4职业：□1农民□2工人□3学生□4散童□5其它

1.5详细住址：甘肃省（自治区、直辖市）白银市（地区）靖远县（区）北滩乡（镇、街道）粮窑村（居委会）二社53号组（门牌号）2、暴露（被伤）及伤口处理情况（不祥）

2.1暴露（被伤）日期：年月日时

2.2暴露详细地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）

乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号）

2.3暴露方式: □1咬伤□2抓伤□3其它

2.4暴露程度：□1 Ⅰ度□2 Ⅱ度□3 Ⅲ度

2.5暴露部位（可多选）：□1头面□2颈部□3躯干□4手臂

□5手部□6下肢膝以上□7下肢膝以下

2.6伤口处理：□1未处理（转至3）□2自行处理□3医疗机构处理

2.6.1处理时间：年月日时

2.6.2处理单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他

2.6.3处理方式（可多选）：

□1挤压出血□2冲洗□3消毒□4伤口缝合□5其他

3、预防注射（不祥）

3.1暴露免疫史：□1有（免疫时间年月日，免疫针次针），□2无

3.2暴露后抗血清注射：□1有，□2无（转至3.3）

3.2.1种类：□1免疫球蛋白□2抗血清

3.2.2注射时间：年月日

3.2.3注射剂量：

3.2.4有无过敏：□1有（过敏表现：）□2无

3.3．暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1有，□2无（转至4）

3.3.1注射单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他

3.3.2 种类：□1 Vero □2地鼠肾

3.3.3首针时间：年月日时，首针剂量：□1剂□2剂

3.3.4免疫程序：□1 0-3-7-14-28 □2其他