感 统 发 展 核 对 表

儿童姓名： 性别： 年龄： 学校： 电话： 老师或家长姓名： 地址：

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儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题： 1. 2. 3. 4. 5. 6.

★P目前情况 ★B以往曾有过 ★P＋B从小至今继续出现所述情况 ●请与指导老师作客观勾选

●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题

●题中情况若只呈部分现象而非全部不，请评勾该部分情况，并划线标出

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（一）前庭平衡和大脑双侧分化：

1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 BP□□□□□ 2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 BP□□□□□ 3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。 BP□□□□□ 4.手舞足蹈，吃饭，写字，打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 BP□□□□□ 5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP□□□□□ 6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 BP□□□□□ 7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 BP□□□□□ 8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 BP□□□□□ 9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 BP□□□□□ 10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 BP□□□□□ （二）脑神经生理抑制困难：

11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 BP□□□□□ 12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 BP□□□□□ 13.偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭，奶等。 BP□□□□□