感统测评表 （表式）

感 统 测 评 表 编号：

儿童姓名： 性别： 年龄：

学校： 电话：

老师或家长姓名： 地址：

儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：

1. 2.

3. 4.

5. 6.

★P目前情况 ★B以往曾有过 ★P+B从小至今继续出现所述情况

● 请与指导老师作客观勾选

● 儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题

● 题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出

没很偶常总

有少尔常是

（一）前庭平衡和大脑双侧分化

1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 BP □□□□□

2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 BP □□□□□

3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。 BP □□□□□

4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 BP □□□□□

5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP □□□□□

6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 BP □□□□□

7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 BP □□□□□

8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 BP □□□□□

9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 BP □□□□□

10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 BP □□□□□

(二)脑神经生理抑制困难：