感统测评表
感统训练会员基础资料表
姓名： 填表日期： 年 月 日 编号： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日
监护人姓名： 年龄： 关系： 职业： 联系地址： 联系电话：
主要问题：1、
2、
3、
4、
5、
一．孕期情况：
孕期：服用药物 被动吸烟
营养状况
早产
足月
过产期
自然产
产钳
胎吸
窒
息
剖
腹
头位
臀部
横位
出生体重：
千克 父母生产年龄：父 岁 母 岁
二．生长发育史：
母乳 人工 混合 断乳时间：
几个月会抬头几个月会翻身几个月会爬几个月会坐
几个月会走 几个月会笑几个月会喊妈妈几个月会说话
三．生长健康史：、
健康状况 抽风史 脑外伤
其他疾病史
四．生活环境：
养育者： 父母 祖（外祖）父母 外人 其他
养育者文化程度： 博士 硕士 学士 中专 其他
养育方法：父： 宽 严 放任 普通 不定
母： 宽 严 放任 普通 不定
五．养育者与儿童之间的情况：
沟通时间：长 短 没有
密切程度：很密切 密切 一般 不密切
生活空间：大 中 小
被动吸烟：有 无
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