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入学登记表1

新生入学登记表

学生入学登记表 填表日 学习中心名 称 学号 姓名 有效证件号码 通讯地址 联系方式 联系电话 电子邮箱(E-mail) 性别 出生日期 民族 一寸免冠照片 邮政编码 学习中心代码

政治面貌

入学前最高学历毕业证书类别 原毕业学校 现报读专业名 称 职业状况 入学考试成绩 成绩1: 本人简历 (从中学填 起，不要间 断) 关系 成绩2: 成绩3: 学习学校或工作单位 担任职务 原专业 毕业证编 号 培养层次 就读形式

起 止 时 间 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 家庭 主要 关系 姓名 联系电话

工作单位或联系地址及职务

个人声明

本人郑重声明：本表所填个人资料及所附证明材料均真实有效。若由于本人所填资料及提供的证明材料 (特别是专升本层次的专科(本科)毕业证必须是国家承认的国民教育系列大学专科(本科)文凭、身份证 等)有虚假或不实，所造成的任何不良后果，均由本人负责，西南科技大学及其校外学习中心不承担任何责任 。

声明人(签字): 年 月 日 校外学习中心意见： 西南科技大学网络教育学院教育科意见：

年 月 日

年 月 日

42

入学登记表1

学生入学登记表

　填表日期：2010年2 月142

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