五险合一,北京市社会保险个人信息登记表格
北京市社会保险个人信息登记表 填报单位(盖章): 组织机构代码： 社会保险登记证编码： 参加险种： *姓 *性 *民族 *文化程度 *户口所在区县街乡 *户口所在地地址 *居住地(联系)地址 选择邮寄社会保险对账单地址 *参保人电话 *参加工作日期 *缴费人员类别 农转工补缴单位名称 《北京市工作居住证》编码 委托代发基金银行名称 委托代发基金银行行号 *定点医疗机构1 *定点医疗机构2 *定点医疗机构3 *定点医疗机构4 异地安置日期 异地医院名称1 异地医院名称2 无 14110004北京市昌平区红十字会北郊医院(14110004) 无 大学
唯一号
部号
养老()
失业() *公民身份号码 *出生日期 *婚姻状况 *户口性质
工伤()
生育( )
医疗() 照 片
名 别
未婚 城镇(非农业)
户口所在地邮政编码 *居住地邮政编码
邮政编码 *联系人姓名 个人身份 *联系人电话 *月均工资收入(元) 在职 *医疗参保人员类别 是否患有特殊病 有效截止日期
否
委托代发基金银行帐号 01155001北京市东城区口腔医院(01155001)
签字日期： 年 月 日 参保人签字： 单位负责人： 社保经办机构经办人员(签章): 单位经办人： 社保经办机构(盖章): 填报日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 注：1、“*”为被必填项； 2、请将此表打印一式两份，其中“养老、失业、工伤、生育”一份，“医疗”一份并在医疗登记表中粘贴照片
日
北京市社会保险个人信息登记表
单位经办人：社保经办机构（盖章）：填报日期：年月日办理日期： 年 月 日注：1、“*”为被必填项；
2、请将此表打印一式两份，其中“养老、失业、工伤、生育”一份，“医疗”一份并在医疗登记表中粘贴照片
