调查问卷模板232
新型农村合作医疗群众调查问卷(2)
农民朋友们：
你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。
1、性别：Ａ.男 Ｂ.女 2、年龄（ ）岁。
3、家庭人口是（ ）个。
4、家庭年收入（ ）元。
A、〈5000元 B、5000元－1万 C、1万～2万 D、〉2万
5、你认为你和你的家人的身体状况怎么样
A、很好 B、一般 C、较差 D、很差
6、如果您生了病，一般选择怎么地方看病？
Ａ、村医 Ｂ、卫生院 Ｃ、市级医院
7、村里有没有相应的合作医疗保险宣传
A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传
C、从来没有过 D、不知道
8、你没有参加合作医疗的原因是
A、经济负担重 B、身体健康没必要
C、不知道有这回事 D、报销手续繁琐且报销太少
E、已经参加其他的
9、您打算参加新型农村合作医疗吗？
A、参加 B、不参加 C、不清楚
10、2007年中您是否存在有病未去就诊的情况？
A 、有 B 、无
11、若有，原因是（ ）：
A、可由其它途径得到药品 B、自我治疗
C、自认为病轻 D、没有时间 E、经济困难
F、医疗服务差 G、其它
谢谢您的合作！
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