特殊旅客服务需求单(C类)(背面)

(背面 特 殊 旅 客 服 务 需 求 单 (C 类) 背面) (背面) (担架旅客、轮椅旅客(WCHC) 、孕妇旅客(32 周≤孕期<36 周) 、患病或肢体病伤的旅客、需要机上医疗 ) 氧气的旅客、押解犯罪嫌疑人、 尊敬的旅客朋友： 非常感谢您选乘海南航空公司航班，为了给您提供更好的服务，请您详细填写以下内容，在您需要选 择的服务项目“□”内打“√” 。 姓名 性别 年龄 个 航班日期 航班号 电话 人 A 始发站 经停站 到达站 信 证件种类 证件号码 息 地址 ⑴在机场是否需要轮椅 服务？ 否 □ 是 □ 完全无法行动，在客舱座位就座或离开时同样需要帮助(WCHC) □ □ 在值机柜台进行托运; □ 希望使用自有轮椅到达登机门，在登机门办理托 运; □ 手动轮椅 □ 机 械 轴 环 □ 飞机到达后，希望飞机舱门口提取托运轮椅; 轮 式 (WCMP) □ 飞机到达后，希望在托运行李提取处提取托运轮 椅 椅; ⑵是否携带自有轮椅旅 B 服 * 目前客舱内无法放置旅客自有轮椅，敬请谅解。 行？ 务 否 □ 是 □ □ 携带可溢出液体电池驱动轮椅(WCBW); □ 携带密封式无溢出电池驱动轮椅(WCBD); □ 飞机到达后，希望飞机舱门口提取托运轮椅; □ 电动轮椅 □ 飞机到达后，希望在行李转盘处提取托运轮椅; * 电动轮椅装入货舱所需时间较长，因此请您于航 班起飞 90 分钟前到值机柜台进行轮椅托运。 ⑶ 目前海南航空公司无法提供客舱轮椅服务。 目前海南航空公司无法提供客舱轮椅服务。 引 ⑴海航在始发地服务人员引导您到达登机口。 导 ⑵如您乘坐中转航班，海航地面服务人员将引导您到达中转航班登机区。 C 服 请告知您中转航班号 起飞时间 。 务 ⑶目的地海航地面服务人员迎接您，协助您领取托运行李，引导您至到达厅出口。 担 是否需要机上担架？(需要陪护人员和医疗诊断证明书) 否 □ 是 □ D 架 氧 是否需要使用机上专用医疗氧气设备？ 否 □ 是 □ 气 注：根据中国民航 根据中国民航CCAR121.574条的规定，不允许旅客私自携带氧气袋乘机，需要时可使用机 条的规定， 条的规定 不允许旅客私自携带氧气袋乘机， E 设 上专用医疗氧气设备。但目前海航飞机上没有配备专用医疗氧气设备。如您需要使用机上氧气 上专用医疗氧气设备。但目前海航飞机上没有配备专用医疗氧气设备。 备 瓶，应在定座购票时事先提出申请，须经海航同意并预先做出安排。 应在定座购票时事先提出申请，须经海航同意并预先做出安排。 救 海航目前没有救护车服务，请旅客自行联系准备救护车，请告知以下信息： 护 ⑴ 到达出发地机场。提供救护车的公司名称： 联系电话： F

联系电话： 车 ⑵ 离开目的地机场。提供救护车的公司名称： 无自理能力的旅客需要陪护随行(协助用餐及到达、使用洗手间)或押解犯罪嫌疑人监护人员 ⑴姓名： 年龄： 性别： □ 医生 □ 护士 □其他 陪 ( ) 护 ⑵姓名： 年龄： 性别： □ 医生 □ 护士 □其他 G 人 ( ) 员 ⑶姓名： 年龄： 性别： □ 医生 □ 护士 □其他 ( ) 备 H 注 旅客声明： 日期： 旅客声明：我即为签字者，保证以上内容真实、有效。旅客(监护人)签字： 海南航空经办单位 单位： 售票处， 售票处经办人签字： 日期： 海南航空经办单位： 始发站地面服务单位， 经办人签字： 日期： 说明： 说明：此单一式三联，无碳式复写。第一联为出票联，由售票处留存；第二联为服务联，始发站地面服务 人员接收到服务联后，确认承运条件和所有的服务安排，并将此服务联交至航班乘务长处，乘务长在航班 到达后，将此服务联交目的地机场地面服务人员处归档；第三联为旅客联。