浅析农村医疗保障

我国农村正式出现各种医疗制度是在1955年农业合作化运动的高潮时期，当时农村的医疗保障制度主要是合作医疗保障制度，它指农村合作医疗是在村庄范围内由农村集体生产/执行组织和农民个人共同筹资，为农民居民提供疾病治疗和预防的一种医疗保障制度。这种制度在政府的强力推行下，得到了较快的普及。到1980年全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗保险制度。解决了广大农民“缺医少药”的问题，支援了农村卫生建设，构成了低水平、广覆盖的初级医疗保障机制。农民的常见病、多发病得到了初步诊治。由于农村经济体制的变革，农业生产责任制的推行和集体经济的衰退，1982年以后农村医疗合作也走向了衰落。据1985年调查，全国实行农村合作医疗的行政村由原来的90%以上迅速下降到5%。农村卫生形势的日趋严峻的情况下，我国政府响应了恢复和开展农村合作医疗制度的要求。但是目前大多数农民的实际医疗情况并不乐观，许多农民生病还是吃不起药，住不起医院。

就此我走访了家乡部分地区的农民，了解了一些情况：在当地农村地区，自费医疗制度制度仍占主导地位，农民是最大的自费群体。近年来由于当地农村人口老龄化，医疗服务的普及，药价上涨等原因给农民就医问题带来了很大困难，主要有：

1、医保缺乏带来重大疾病隐患 。

我从家乡一些农村县级医院了解到，许多农民的重大疾病是由于对一些“小毛病”不重视积累而成，使得一些重大疾病在初期难于被发现，而且由于没有得到及时处理导致病期严重。一位主任医生告诉记者，近年来在农村一些偶发性疾病成为普遍的常见病，比如肺癌、肝癌、食道癌等疾病发病率

呈逐年上升的趋势，死亡率高，希望政府有关部门引起高度重视。他说，这些疾病只要早发现、早治疗就可以控制的，而这些疾病的早期症状都是易发现易检查的，而往往他们都把它当作小毛病忽视了，因为基本的医疗都难以保障，根本不可能想到要做检查。

我做了一项调查问卷，结果显示，许多农民在遇到生病时，最多只会到村医那去买药，还有一些农民认为自己能扛过去，不用花钱去治，几乎没有人会到乡镇卫生院或县里去看这些“小病”。“有些得慢性病的，只要稍控制住病情，就不吃药了”。

另外，我了解到，“见效快”且价格合理的药，在许多农民眼里就是好药，毒副作用不在他们考虑之列。一些药品制造商和销售商利用这一特点，常常把一些毒副作用强而短期疗效比较明显的、在

城市已经禁止出售的、甚至是一些库存积压过期的药品销往农村市场，给农民的身体健康和生命安全带来严重威胁。

2、农村医院格局亟需打破

在临村一家村医疗所，一小瓶1.9元钱的万花油卖到了12元，过是因为人口两三千的村子只有一个村医疗所。记者了解到，在许多县只有一家综合性医院，许多县医院处于完全垄断的地位，其服务和价格就可想而知了。所以对于大部分农民来说，不是万不得已是不敢踏进县级和县级以上医院的大门的，他们感慨道：“贵得可怕!动不动上千、上万，谁看得起啊?”“住不起，不是要命的毛病，谁会去花那些钱?”。这是他们的心声!

有关专家指出，长期以来的计划体制医疗管理制度造成了国营农村医院格局的一家垄断，难以与当下要实行的农村合作医疗制度适应，这些国营医院的人员负担重、运行成本高、效率低下，应尽早在严格医疗标准的前提下，引入竞争机制，鼓励民营医院进入农村医疗市场。

为什么会出现这样的问题呢?为什么这样的问题还在困扰着二十一世纪的农民呢?!我认为这主要是由以下几个方面的原因造成的：

1、各部门政策存在矛盾 。中央政府虽然决定“恢复和重建”农村的合作医疗制度，但是，对于资金来源，各职能部门的观点不一，其政策措施是相互矛盾的。例如，民政部规定，为了建立合作医疗制度，地方政府

可以向农民收取一定费用。然而，在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，“合作医疗”项目被视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收。这一政策与中央政府支持发展合作医疗的政策相冲突，致使许多地方放弃合作医疗制度的重建。中央政府需要通过公共政策解决公共问题，但是，这些政策，尤其是各个部门出台的政策都服务于不同的政策目标，例如民政部的规定是为了重建合作医疗的目标，而农业部的政策是为了减轻农民负担，这两种目标都是政府在特定时期中选择的目标，因而发生政策措施的冲突与矛盾。

2、资金投入仍是瓶颈 。据了解，目前，农村的医保政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是中央政府的财政投入。中央政府主张“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平”。其实，中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重不足。有关专家指出，作为政策行动者的农民无法为建立农村医疗保障制度承担主要责任。由于农村的医疗保障政策缺少各级政府相应的财力支持，而社会政策又不能离开经济资源而获得有效执行，因此，实施农村合作医疗保障政策的重要资金来源是向农村中的广大农民筹集。根据卫生部门的调查，目前各地筹措合作医疗基金都采取个人交纳、村集体投入和政府补助的形式，个人交纳占据很高的比例。因此，合作医疗能否开展就和这个地区的经济发展程度和集体经济的强弱有着直接的联系，也与个人交纳基金的高低有着一定关系。但是，根据卫生部等部门1997年对2960户农民的调查，有近1/3不愿意参加合作医疗。农民并不是非常愿意出资建立合作医疗制度。这种行为同样建立在农民的个人理性之上，建立在他们对该项制度的预期收益与预期成本之上。

3、基层政府信用危机影响农民加入合作医疗的积极性 。在我国除部分试点地区和城市郊区之外，农村合作医疗制度并没有恢复和重建起来。据了解，目前，合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%，农村居民中参加合作医疗者仅为9.6%。有关专家分析，一个不可忽视的原因就是农民不太相信建立合作医疗制度能给农民带来很大的好处。因为根据经验，农民认为在合作医疗制度存在不平等的待遇。例如在集体经济时代实行合作医疗时，社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费等，一般村民享受不到同样的待遇。以至很多农民认为是“群众交钱，干部吃药”。农民没有相应的措施保障基层政府从他们身上收走的钱，能够用于医疗保障，这些钱很可能成为基层政府又一项乱收费，最后落入干部的腰包。因为政府以前的一些政策，已经让农民有了类似的经历。

政府的信用在一定程度上发生了危机。事实上，基层政府也缺乏相应的监督制度保证从农民身上筹集的合作医疗基金得到有效利用，保证用于农民的医疗保障上面。

基于上述问题，我国采取了一系列措施来完善农民的医疗问题。2002年10月，中国政府作出在全国建立新型农村合作医疗制度的决定，明确到2010年基本覆盖农村居民。