1594 标准与规范

围手术期预防应用抗菌药物指南

中华医学会外科学分会　中华外科杂志编辑委员会

　　感染是最常见的手术后并发症,抗菌药物在围手术期的正确预防性应用有助于减少手术部位的感染。

一、手术部位感染(surgicalsiteinfection,SSI)的定义及诊断标准

(一)SSI的定义

SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在

类别

Ⅰ类(清洁)切口

(其中Ⅱ+Ⅲ类相当于原来的Ⅱ类),详见表1。

表1　手术切口分类

标准

手术未进入炎症区,未进入呼吸道、消

化道及泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者

消化道或泌尿生殖,例如无感染且顺利胃肠道、阴道、口咽部手新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域;胃肠道内容有明显溢出污染;术中无菌技术有明显缺陷(如紧急开胸心脏按压)者有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术

切口或手术深部器官或腔隙的感染,如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SSI约占全部医院感染的15%,占外科患者医院感染的35%～40%。SSI的概念比“伤口感染”要宽,因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手术后感染”的概念要窄而且具体,不同时期,如肺炎感染等。

(二)SSI)Ⅱ类(清洁2污染)切口

1.30d、仅累及皮肤及皮下

Ⅳ类(严重污染2感染)

切口

组织的感染,:(1)切口浅层有脓性分泌物;(2)切口浅层分泌物培养出致病菌;(3)具有下列症状之一:疼痛或压痛,局部红、肿、热,医师将切口开放;

(4)外科医师诊断为切口浅部感染。

按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:据Cruse统计,清洁切口感染发生率为1%,清洁2污染切口为7%,污染切口为20%,严重污染2感染切口为40%。确切分类一般在手术后做出,但外科医生在术前应进行预测,作为决定是否需要预防性使用抗生素的重要依据。

三、SSI的细菌学

最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌),其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的,大多数是内源性的,即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时,典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌,在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌),它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手术切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、预防性应用抗生素的适应证

抗生素对SSI的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类即清洁切口手术,如头、颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,大多无需使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于Ⅱ类即清洁2污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口手术。已有严重污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等),以及术前已存

缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为SSI。

2.切口深部感染:术后30d内(如有人工植入物如人工

心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后

1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备

下述情况之一者:(1)从切口深部流出脓液;(2)切口深部自行裂开或由医师主动打开,细菌培养阳性且具备下列症状体征之一:体温>38℃,局部疼痛或压痛;(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿;(4)外科医师诊断为切口深部感染。

感染同时累及切口浅部及深部者,应诊断为深部感染。

3.器官/腔隙感染:术后30d内(如有人工植入物则术

后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者:

(1)放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物;(2)器官/腔

隙的液体或组织培养有致病菌;(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿;(4)外科医师诊断为器官/腔隙感染。

二、手术切口的分类

SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术

切口分为三类:Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染的切口及Ⅲ类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况,目前普遍将切口分为4类