年 单位名称:
月职工医疗保险参保单位人员增减变动申报表 单位保险号: 电话: 单位：元
变动原因 序号 姓 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
名
身份证号码
新增
转入
转出
开始增减 月份
应缴基金 月缴费基数 单位 小计 个人(2%) (7.5%) (9.5%)
医疗保险经办机构审核意见(盖章) 缴费单位(盖章) 该单位人员增减变动申请自 经办人： 年 月 日 经办人： 年 月 日 年 月开始生效。
审核人： 年 月 日
备注：1.人员增减变动请在每月20日前报送(无变动可不报) 2.本表一式二份，参保单位、医保中心各留一份
单位名称:单位保险号:电话:单位：元
备注：1.人员增减变动请在每月20日前报送（无变动可不报）
2.本表一式二份，参保单位、医保中心各留一份
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