店集2015年11月疑似预防接种异常反应(AEFI)案报告卡
1. 编码 2. 姓名* 3. 性别* 4. 出生日期* 5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人
表1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡
2015012 程文轩 1男√ 2女 2015年 6月2
儿童 店集镇程小集 15256150708
程坤 王翠平
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2□
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10. 反应发生日期* 11. 发现/就诊日期* 12. 就诊单位 13. 主要临床经过*
发热（腋温℃）*
2015 年11月02日 2015 11月 03日
发热/红肿/ 1 37.1-37.6 2 37.5-38.5 3 ≥38.6 4 无
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1□ □ □ □□ 2□ 2□ 1□ 1□
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店集镇中心卫生院
局部红肿（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 局部硬结（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 14. 初步临床诊断 15. 是否住院* 16. 病人转归* 17. 初步分类* 18. 反应获得方式 19. 报告日期*
发热/针眼红肿/ 1是 2否
1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详 1 一般反应 2 待定
1被动监测报告 2主动监测报告 2015年11月03日
