镇江、东莞医疗保险费用支付方式特点浅析

镇江、东莞医疗保险费用支付方式特点浅析

王保真1 林枫2 钱小山2 张亚林3 袁鹰3

（1.武汉大学社会保障研究中心；2.江苏省镇江市医疗保险局；3.广东省东莞市社会医疗保

障局）

摘 要：改革现有支付方式、各种支付方式的综合应用以及各项支付管理制度配套实施，已经成为各地控制医疗费用、提高医疗保险基金使用效率的重要手段。本文着重阐述镇江市和东莞市对医疗保险费用供方支付方式的特点。

关键词：医疗保险 医疗服务提供方支付方式 特点

医疗保险制度中的费用的支付方式对整个医疗费用的支出和控制，医疗服务机构的收入与效益，医疗服务质量以及医疗保险机构的管理模式有重大影响。医疗保险费用的供方支付方式多种多样，各有利弊，对医疗保险机构、医疗服务供方以及被保险人的影响各不相同。由于各地或地区的社会、经济、制度及文化背景有其特殊性，因此，在多种供方费用支付方式中，不存在一种完美的支付方式，也没有一种是最优的。对于大多数支付方式，其主要缺陷可以通过其他措施进行一定程度的弥补。因此，改革现有支付方式、各种支付方式的综合应用以及各项支付管理制度配套实施，已经成为各地控制医疗费用、提高医疗保险基金使用效率的重要手段。本文着重阐述镇江、深圳、东莞等地对医疗保险费用供方控制的特点。

一、镇江市医疗费用的支付方式与费用控制

（一）医疗费用的支付方式与费用控制简况

镇江市作为全国首批城镇职工医疗保险制度改革的试点城市，从1994年开展试点以来，经历了试点启动、艰难探索、优化完善、跨越发展等阶段，从最初的城镇职工基本医疗保险，到目前的多渠道、多元化、多层次的全民社会医疗保障体系，医改实现了全新的跨越与发展，取得了可喜的成果：全市社会医疗保险覆盖人群到2004年已达197.8万人，基本医疗保险参保50.8万人，城镇职工参保率达98％；基金收支平衡，略有结余；医疗费用过快增长的势头得到有效遏制，医疗效率提高；群众的基本医疗得到保障，社会认同度提高。镇江医改经过十年来的不断探索、实践和创新，医疗保险管理积累了丰富的经验，形成了较为科学完善的医疗费用结算方式和定点医疗管理模式，各医疗机构的综合效率在江苏省名列前茅。

在医疗保险费用的支付管理与控制方面，经历了1995年至1996年的定额付费阶段，1997年的“总量控制与定额结算”相结合阶段，1998年的“总量控制、定额结算、预算拨付、弹性决算、考核奖励”阶段，1999-2000年的“个人账户按实支付，统筹基金总额控制”的阶段，以及2001年的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的综合付费阶段。在十多年医疗保险实践中，积累了丰富的经验，艰难的探索出了一套比较独特的对供