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卫 生 行 政 执 法 文 书

询 问 笔 录

第页 共页 被询问人：

询问机关：蚌埠市卫生局

询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分

询问地点：

卫生监督员出示证件后询问，询问内容：

告知：我们是蚌埠市卫生局卫生监督员，（出示证件）证件号： 、 ，今天对 进行了解，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，听清楚吗？

答：

问：

答：

被询问人签名： 卫生监督员签名

年 月 日 年 月 日

中华人民共和国卫生部制定

第1页

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