洁面、梳头、喝水、吃饭、穿衣、管理大小便、行走这样一些基本专业问题在现病史中只字不提，不能说不是缺陷。

1.2.2职业和心理社会史部分 《规范》对此没有要求。对于康复医学科收治的患者，年龄差异相当大，其结局有回归社会和回归家庭之分。年轻人还需要职业康复，实现再次就业。完整的康复医学科即使不能包揽全部内容，也要有所考虑和设计。比如有职业的要了解患者的职业类型，学生或者未就业者、退休人员要了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。患者的心理状态，家庭的住房结构、卫生设施、周围环境的无障碍改造，交通状况、邻里关系、附近医疗和福利设施等情况。这些内容既可为不同状况下患者的生活、护理、转诊，为民政、残疾人保障部门、社会保险、慈善机构救助等提供依据，同时也可为目前正在大力推行的ICF评定提供重要素材。但是本部分仅在某大学附属医院的病历中有所反映。

1.2.3 专科记录部分 由于康复医学多学科性比较突出，任何一份病历模板都难以涵盖所有学科。《规范》规定了体格检查的书写项目，同时也提到“专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况”。目前多数医院倾向于设计电子表格式病历，用于填空。这样做操作方便，既不易漏项，又能把医生从冗繁的医疗文书书写中解放出来。如中部某省康复界就制定了神经康复大病历的表格式模板，并由省卫生厅颁布在全省执行，满足了偏瘫、截瘫及周围神经损伤的病历书写，而不能适用于脑瘫患儿。另外，多家医院康复医学科的医师对患者的障碍描述缺乏专业术语，仅仅将康复评定量表的评级或者评分记录下来，使别人很难明确患者的功能障碍具体在什么方面，常常需要再次查体和评定。因此，对于专科记录部分如何记录，采取什么样的模块记录，需要认真研究达成共识。

1.2.4 诊断部分 这部分问题争议较大。目前多数大型综合医院只写疾病诊断，或在疾病诊断后的括号内写明功能障碍的内容；有些则将疾病诊断和功能诊断分开记录；有些采用北京博爱医院早年的写法如：残损、残疾、残障；有些将功能诊断写在前面，把疾病诊断写在后面。这些现象的产生虽与各地区卫生行政部门及所在医院质控科、病案科的要求有关，但更关键的是没有专科学会的统一标准，没有卫生行政部门的统一指南，医院才会比照卫生部或者地方卫生厅的病历书写指南套用。既然患者到康复医学科不是治疗“疾病”，而是针对疾病引起的功能障碍寻求治疗措施，那么康复医学科入院记录的第一诊断应该是什么？顺理成章就只能是功能障碍及其分级，而引起这些功能障碍的原发疾病和损伤原因就该处于从属地位，这样才与康复医学的性质和任务相一致。同时，只有我们的医疗文书准确反映了患者的功能障碍性质、部位、程度、生活自理能力等状况，才能给劳动能力鉴定部门或残联提供可信的素材，便于认定患者的伤残等级。至于究竟如何把诊断准确体现在康复医学医疗文书中，需要专业委员会讨论后，由医院管理部门认定。（待续）

综合医院康复医学科病历质量现状调查和建议(2)

1.3 首次病程记录

病史摘要和体格检查形式同其他学科，但应注意对体格检查中患者障碍的要点描述须能导出患者的主要诊断。而进入康复程序的患者其疾病或损伤诊断基本是清楚的，一般不需要鉴别诊断。了解功能障碍便于制定康复治疗计划、选择主要治疗方法、确定康复目标。了解疾病和损伤的诊断要明确是否需要二级或三级预防，以防止部分疾病再发或恶化，以免盲目进行康复治疗加重患者的病情，如肌肉疾病、多发性硬化、运动神经元病等。但如果第一诊断确定为功能障碍，其鉴别诊断的意义就在于不同疾病引起功能障碍的差别和康复治疗难度，以及对功能恢复可能性的判断。需要说明的是，如果基层二级以上医院收治颈肩腰腿痛患者（面瘫仍有多种原因，需要鉴别），需要区别对待。另外，诊疗计划也应围绕第一诊断展开，列出主要的康复治疗手段和药物治疗种类，同时应积极预防康复医学科系统风险，如患者跌倒、治疗中继发性骨折、烫伤、误吸、再发心脑血管病等。这方面华西医院