综合医院康复医学科病历质量现状调查和建议

卫生部历来重视病历书写，全国有统一的病历书写规范（《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)），并在2010年初重新颁布修订 (卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号,以下简称《规范》)。专科性特别强的学科在卫生部及本规范要求的框架下由本级学会统一制定专科病历书写规范，再由政府部门颁布统一执行（如广东省卫生厅2010年10月再版病历书写规范）。

《医疗事故处理条例》，《反侵权责任法》的相继颁布和实施，公民自我保护意识和法制观念的不断提高，更加引起卫生行政部门对病历这一具有法律效力的文书的高度重视，但是，在全国各地二、三级综合医院的康复医学科，病历书写却缺乏统一的专科模式，在病史的描述，诊断的确立，病程记录的书写，医嘱的开出与执行，康复评定的实施和记录，康复护理的执行和记录等方面都有较大差异。产生多种问题的主因是学科迅速发展与学科管理质量规范滞后的矛盾未能妥善解决。笔者曾在不同的康复专业学术年会中多次提出关于统一全国综合医院康复医学科住院病历书写的建议 [1]。广东省卫生厅2010年下半年组织的全省二级以上综合医院康复医学科质量评估实施过程中，我们也针对反映康复医学科内涵质量的病历文书进行了检查，同时对全国多个省份的大型综合医院康复医学科的医疗文书进行了调研，发现了诸多问题。有个性，也有共性，如果不加以规范解决，不仅影响本学科的管理质量，进一步拉大和其他学科的差距，也会阻碍本学科健康发展的步伐。

康复医学科在卫生部行政规定中属于一级学科，自身的规范化尤为重要,而病历质量的管理又是康复医学健康发展的重要组成部分。遗憾的是关于康复医学的病历书写问题仅散在于部分专著中[2]，[3]，[4]，除湖北省卫生厅外,罕见权威机构给出正式的康复病历书写规范以供临床使用。因此，需要全行业重视，针对目前存在的主要问题，基本达成共识，提出规范的病历实施方案，作为评估不同康复医疗机构康复医疗和管理质量的依据。

1.目前康复医学病历质量存在的主要问题

1.1 康复医学科的名称

这个问题初看与病历质量关系不大，但实际上与学科的管理关系甚密。卫生部医政司颁布的《综合医院康复医学科管理规范》（卫医发[1996]第13号）提出“康复医学科”的名称，并多处使用。即将颁行的《综合医院康复医学科建设与管理指南》第五条更规定“二级以上综合医院独立设置科室开展康复医疗服务，科室名称统一为康复医学科”。但是目前综合医院该科室的名称却有如下多种形式：“康复科”，“理疗康复科”，“康复理疗科”，“康复中心”，“中医康复科”，“针灸康复科”，“理疗科”，“理伤科”，“疼痛康复科”等。尤其是与中医内容混合在一起的康复科室，病历书写大都采用中医病历书写格式，管理模式也采用中医思维模式，相应的《规范》或《指南》要求的康复医学服务内容很少或没有，有的医院有设备，基本没有相应的服务，致使医院领导或者当地的群众以为康复就是针灸推拿。上级来检查时，遇到检查中医工作，就说是中医特色；遇到检查康复医学质量就说是康复服务，游离在中医和康复医学两极。而此前康复治疗科”，这也是政策要求和执行差别化的表现之一。形势既不规范，内容焉能统一？ 甚至入住康复医学科都不能实施医保报销，也使部分医院为了规避风险，不以“康复”示人，而改称“内

1.2 入院记录部分

1.2.1现病史部分 《规范》“第十八条 入院记录的要求及内容”已对主要内容作了规定，按照这个要求进行病史的采集和记录应该合乎规范，但有些细节却不得不考虑。严格来说，从康复医学的本源来看，康复医学科主要任务不是针对患者的疾病本身，而是由疾病引起的功能障碍。目的是减少患者的残疾，提高患者日常生活活动能力（ADL），减少依赖，减少辅助。因此，对于患者的现病史部分的描述就应该加入对患者ADL的询问和记录。目前普遍存在的问题是对患者入院时的内科一般状况描述较多，如“有无发热、寒战，有无胸闷、气短”等，而对ADL能力的主要内容描述缺乏，尽管大部分机构另外有Bathel指数评价表附后，作为专业病历，对于诸如洗脸、