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广州市积分制入户计划生育情况审核表

广州市积分制入户计划生育情况审核表 姓 名 (申请人) 年 月 日 (配偶) 年 月 日 出生时间 身份证号码 户籍地址 详细地址 申请入户地址 详细地址 工作单位 联系电话 婚姻状况 子女人数 子女姓名 未婚□ 性别 男□ 女□ 男□ 女□ 男□ 女□ 省(自治区、直辖市) 县(市、区) 镇(街道办事处) 省(自治区、直辖市) 县(市、区) 镇(街道办事处)

区

镇人民政府(街道办事处)

区

镇人民政府(街道办事处)

初婚□ (

离婚□

再婚□

丧偶□ 未婚□

初婚□ 户籍地址

离婚□

再婚□

丧偶□

无子女□;

)个子女□ 生育服务证号码 是否符合生育政策 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 年 月 日 年 月 日 年 月 日

出生时间

避孕节育措施情况：上环□

男扎□

女扎□

皮下埋植□

药具□

其他□

迁入地房产属 自有房屋□, 集体户□, 廉租房□, 租赁房屋□, 投靠亲友□ 性

本人声明

本人确认上述申报的内容均为本人完整、真实的婚育情况。本人清楚知道，如有隐瞒、 虚报，将被取消入户积分资格并承担相应法律责任。 申请人签名： 申请人户籍所在地镇(街)人口计生工作机构意见

年

月

日

配偶户籍所在地镇(街)人口计生工作机构意见

此栏由申请 人和配偶户 籍所在地镇 (街)人口 经办人： 计生部门填 联系电话： 写 (单位盖章) 年 月 日

经办人： 联系电话： (单位盖章) 年 月 日

迁入地镇(街)人口计生工作机构审核意见

经办人： 联系电话： (单位盖章) 年 填表说明：

月

日

1、未婚、离婚、丧偶等情形不用填写配偶资料。 2、申请人签名由申请人亲签。 3、申请人递交《审核表》时应同时出示本人、配偶的身份证、结婚证、户口本、广东省计划生育服务证 (或流动人口婚育证明)的原件和复印件； 已生育子女的应同时出示子女的身份证、户口本原件和复印件。

广州市积分制入户计划生育情况审核表

广州市积分制入户计划生育情况审核表

填表说明：

1、未婚、离婚、丧偶等情形不用填写配偶资料。2、申请人签名由申请人亲签。

3、申请人递交《审核表》时应同时出示本人、配偶的身份证、结婚证、户口本、广东省计划生育服务证（或流动人口婚育证明）的原件和复印件；

已生育子女的应同时出示子女的身份证、户口本原件和复印件。

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