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·指南与规范·

脑出血治疗指南

王文娟，刘艳芳，赵性泉（编译）

【摘要】 这篇原发性脑出血治疗指南由组成欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会。

【关键词】 脑出血；欧洲；卒中；指南

【中图分类号】 R 743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1673-5765(2006)12-0888-12

1 概述

脑出血（ICH）和蛛网膜下腔出血(SAH)占所有卒中的20%。在过去的10年里，基于前瞻性随机对照研究（RCTs），这一领域积累了大量经验。目前可以预测原发性脑出血后再出血和血肿扩大，已经证明栓塞术是蛛网膜下腔出血的重要治疗措施，其出血后损伤的分子学机制也被进一步定义。已经进行了几项关于脑出血和蛛网膜下腔出血的前瞻性随机对照研究。

自从2003年发表了第二版欧洲卒中协会急性缺血性卒中指南以来，欧洲卒中协会执行委员会认为已经有足够的数据可以编写自发性脑出血治疗指南。2004年12月，执行委员会和编写委员会委员在德国Heidelberg推出两项指南：第Ⅰ章，脑出血指南；第Ⅱ章，蛛网膜下腔出血指南。本文详细描述第Ⅰ章：脑出血治疗指南。在此发表的为简易版，包括专门针对脑出血的指南（放射学、外科、专业保守治疗和急性并发症的联合治疗）。详细版将在欧洲卒中协会的主页（www.wendangwang.com）上发表，像缺血性卒中指南一样，将包括一般治疗和监测指南。

本文将欧洲神经病协会发表的证据级别在表1中列出。指南中给出A-C级建议，如果数据表明临床效果好或者仍不明确，定为Ⅳ级。

1.1 发病率、死亡率和预后 脑出血占所有卒中的10％～17%。脑出血的发病率有种族差异：黑种人、西班牙人、和亚洲人的发病率较高，白种人发病率较低。

30 d死亡率与颅内出血的体积和位置有关。深

作者单位：100050 北京市，首都医科大学附属北京天坛医院神经

内科

位置的出血死亡率高。相同体积的脑叶出血存活率较高。颅内出血体积>60 cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血为71%；出血体积在30～60 cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积<30 cm3时，深部出血死亡率下降为23%，脑叶出血死亡率下降为7%，小脑出血死亡率为57%。

回顾性研究表明，35％～52%的脑出血患者在发病后1个月内死亡，只有20%的患者6个月后功能残疾有恢复。普通重症监护治疗的死亡率为25％～83%，而专业神经内科/神经外科重症监护治疗的死亡率下降为28％～38%。除了出血体积和入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，年龄>80岁、幕下出血和出血破入脑室是预示30 d死亡的独立因素。但是，这项结果应该谨慎使用，因为能够预示脑出血后能否生存的最重要的独立因素是早期意识能否恢复。

1.2 脑出血的并发症 血肿扩大是脑出血的早期并发症。血肿扩大的发生率较高，但是血肿扩大是因为再出血还是持续出血仍不明确。Brott等研究表明，如果将脑CT示血肿体积增大33%视为血肿扩大，103名患者中有23%的患者在出现首发症状后4 h内出现血肿扩大。另外12%的患者在随后的20 h内扩大。血肿扩大可使临床体征显著恶化。有3项回顾性实验支持这些发现。随着发病时间的延长，血肿扩大的发生率逐渐下降，但是在发病48 h后仍有发生。

血肿扩大的重要预测因素是距离发病的时间和脑CT的基线水平。血肿扩大的其他预测因素还有颅内血肿体积、形状不规则、肝脏疾病、动脉性高血压、高血糖、饮酒和血纤维蛋白原缺乏症，但是这些都没有经前瞻性试验证实。

有36％～50%的患者会发生继发性脑室出血。