特殊儿童语言与沟通发展评估表

1.学生姓名:___________ 性别: 口男 口女 家中兄弟姐妹数:_________

2.出生年月日:__________年_____月____日,实足年龄:____岁_____个月

3.残疾类别: 口 自闭症 口 智障 口 唐氏 口 脑瘫 口 发育迟缓

4.教育经历: 口家教( 口自教口他教) 口普幼(口 大 口 中 口 小)

口 学前康复机构(名称：______________ _)

口 随班就读 (学校：_______________ _)

口 特教学校 (学校：________________ )

5.父母接受教育程度:父亲: 口 不识字 口 小学 口 初中 口 高中(中专)

口 专科 口 本科 口 研究生以上

母亲: 口 不识字 口 小学 口 初中 口 高中(中专)

口 专科 口 本科 口 研究生以上

6.父母职业:父亲:__________工作单位:_________________ 联系电话:_________ 母亲:__________工作单位 联系电话:_________

7.有无口语: 口 无 8.语言理解能力:口 口 动词___个(实景___个,图片____个，汉字个)

口 形容词__个(实景___个,图片____个，汉字个)

口 句子 (口 能执行一步指令 口能执行二步指令 口能听懂“和”字句口 能

听懂日常生活、活动、学习中的简单常用疑问句、口能理解常用的否定句、是字句

9.口语表达:仿说: 口 字母 口 字 口 词(口叠音词 口双音词 口三音词) 口词组

口 句子(口 三音词句 口四音词以上句子 ) 口 含修饰词句子 口“和”字句、

“把”字句 口 复句)

对话: A:口 用单词回答 口 用词组回答 口用完整句子回答

B:能对答的问题:

口 这(那)是什么? 口 做(干)什么? 口 谁?

口 在哪里? 口 什么时候? 口 怎么样? 口 是不是? 口 有没有?

口 是(有)吗? 口 吃(走.要 )不吃(走.要 ..)？口吃(要.走 .)吗?

口 这些都是什么？ 口:选择性疑问句 口:为什么? 口:复杂问句 C:能主题对答:（3个以上回合）

口针对一件物品 口针对一件事 口针对图画故事

口针对一个动画片或电影\电视

阅读:A:口 用词阅读 口用词组阅读

B:名词 (口实物 口图片 口汉字) 动词 (口图片 口汉字)

形容词 (口实物口图片口汉字) 形容词、数量词词组(口实物口图片口汉字) 描述:A:口 用单字或叠音词描述 口 用词描述 口 用词组描述 口用句子描述 B:能描述:

口实景物名( 口单口连续) 口物品名称图片( 口单口连续) 口实景活动( 口单口连续) 口动作图片( 口单口连续) 口 物体类别( 口单口连续)

口物品功用( 口单口连续) 口 特性( 口单口连续)

讲述: 口 背诵儿歌 口 背诵古诗 口 讲故事 （听或看到的）

口 看图讲述由3-5幅图组成的故事 口 用三个以上句子讲述一副图画内容 口 讲述自己经历的一件事 口 自我介绍