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中华危重病急救医学2013年11月第25卷第11期Chin Crit Care Med，November 2013，Vol.25，No.11

·标准与指南·

急性心力衰竭的诊断和治疗指南解读：

2012年更新版ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗

陈炜

2012年5月发表在《欧洲心脏杂志》的《欧洲心脏协会2012急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》是极具权威的国际指南之一。指南由英国的McMurray JJV 等来自14个心血管专业协会的26位欧洲学者参与编写。按照欧洲心脏协会（ESC）实用指南委员会的方针，工作组的专家们通过全面复习已发表的指定情况的诊断、治疗和预防的证据来完成诊断和治疗程序的评估，其中包括危险/获益比的评估等。新指南在2008年指南的基础上进行了重要的修订，对危重症抢救的临床工作具有重要的指导和参考价值，是实用性非常强的心力衰竭（心衰）诊治指南。与2008年指南相比，新指南的变化有以下6点：①扩大了醛固酮受体拮抗剂的适应证；②第一次公布了窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应证；③扩展了心脏再同步化治疗的指征；④提出了冠状动脉（冠脉）血运重建对心衰治疗的作用；⑤心室辅助装置的使用和经导管主动脉瓣膜的介入治疗；⑥第一次将心房中部（或A型）利钠肽（MR-proBNP）作为急性心力衰竭（AHF）的评价指标，与B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）对诊断和预后的判断同样有意义。

新指南将心衰定义为一种临床综合征，认为心衰症状的严重程度与病死率之间存在着明确的关联，即使是轻度心衰患者同样有较高的住院和死亡的绝对风险［1-3］。在心衰的发生发展过程中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统激活是心衰的两个关键神经激素系统。它们除了引起进一步的心肌损伤外，还对血管、肾脏、肺部、肝脏、肌肉、骨髓有不利影响，并造成一种病理生理的恶性循环，这是导致心衰包括心肌电不稳定在内的很多临床特征的原因。阻断这两个关键系统的进程是心衰有效治疗的基础［1，4］。新指南强调，在临床上随着时间和症状的发展及恶化，这些改变会导致患者生活质量和心功能进一步降低。心衰出现失代偿发作导致患者住院和早期死亡通常是由于泵衰竭或室性心律失常所致。这些心衰患者有限的心脏储备还依赖于心房收缩、左室同步收缩和左右室之间正常的相互作用。在心衰发生过程中发生的任何事件，如心房颤动（房颤）或房室传导异常（如左束支传导阻滞，LBBB）等，或是对衰竭心脏增加额外的血流动力学负荷（如贫血），都可能导致患者出现急性失代偿。目前多项研究已经证实了两种最常用的利钠肽NT-proBNP和BNP排除心衰的浓度阈值以及对急性起病或症状恶化（需急诊留观或住院）的心衰患者最佳排除点为：NT-proBNP

DOI：10.3760/cma. j. issn.2095-4352. 2013. 11.016

作者单位：100038 首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科通信作者：陈炜，Email：hanwa@aliyun.com

300 ng/L，BNP 100 ng/L

［5-6］

。在另一项研究中，MR-proANP以

120 pmol/L为分界点，在急性情况下其浓度阈值并不劣于NT-proBNP和BNP的阈值［7］。在非急性时，NT-proBNP和BNP诊断心衰的敏感性和特异性较低。对非急性患者，最佳排除点为：NT-proBNP 125 ng/L，BNP 35 ng/L［8-9］。鉴于新指南的篇幅较长，现仅将其中的第12章关于AHF的内容介绍如下，以期对急危重症专业人员抢救AHF时提供一定的参考意见。

新指南指出AHF是一种威胁生命的疾病，患者需要立即就诊并紧急住院。多数情况下AHF 是既往已确诊为心衰患者病情恶化所致。因此，指南中所述的处理慢性心衰的所有措施都能用于AHF患者。在既往已确诊为心衰患者中，常伴有明确的诱因或激发因素，急性程度表现可能不同，时间长短不一，在几天或几周，甚至几小时或几分钟内均可发生AHF，患者表现为从威胁生命的急性肺水肿或心源性休克，到主要以外周水肿恶化为特征的变化等不同的临床特点。

AHF的诊断和治疗通常是同时进行的，尤其是症状和体征表现明显不佳的患者须迅速治疗。在进行心衰的初始评估和治疗时，密切监测患者的生命指征是必不可少的，有些患者最好在重症监护病房（ICU）或心脏重症监护病房（CCU）中处理。虽然治疗的即刻目标是改善心衰患者的症状并稳定其血流动力学状况，但长期管理包括出院后的治疗，对预防心衰复发并改善预后同样是特别重要的。在适用的情况下，出院前和出院后的治疗应遵循新指南的推荐。1AHF的诱因和原因

1.1迅速恶化的诱因和原因：①快速性心律失常和重度心动过缓及房室传导阻滞；②急性冠脉综合征（ACS）；③ACS 的机械并发症，如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心肌梗死（心梗）；④急性肺栓塞；⑤高血压危象；⑥心包填塞；⑦主动脉夹层；⑧手术时和围手术期的问题；⑨围生期心肌病。1.2

亚急性恶化的诱因和原因：①感染，包括感染性心内膜炎；②慢性阻塞性肺疾病急性加重或支气管哮喘；③贫血；④肾功能不全；⑤对饮食/药物治疗依从性差；⑥医源性药物相互反应（非甾体类消炎药或糖皮质激素）；⑦不致于突然、显著心率改变的心律失常、心动过缓及传导阻滞；⑧未控制的高血压；⑨甲状腺功能减退或亢进；⑩酒精和药物滥用。2AHF的初始评估和监测

在对AHF患者进行初始评估时，除借助病史、体检、胸片、心电图（ECG）、超声心动图和/或利钠肽、氧饱和度、血生化、全血细胞计数等检查外，必须同时进行3项评估：①患者有心衰吗? 存在其他原因（即慢性肺病、贫血、肾功能衰竭和肺栓塞）吗？②如果患者确有心衰，存在诱因吗？需要立即处